nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

    

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


15.2.2.

Фиксация шейного отдела позвоночника

 

            Шейный отдел позвоночника характеризуется наибольшей подвижностью, среди всех отделов позвоночника. По этой причине адекватная реконструкция и надежная фиксация после удаления опухолей шейного отдела позвоночника и спинного мозга являются приоритетными.

Показания к применению различных видов фиксации при опухолевых поражениях шейного отдела возникают при его дестабилизации опухолью. Фиксация, в большинстве случаев, должна выполняться с того доступа, с которого проводится оперативное вмешательство. При невозможности зафиксировать с одного доступа проводят двухэтапное вмешательство с фиксацией шейного отдела позвоночника (ШОП) из другого доступа (Liu JK  и соавт. 2004).

            При удалении интрамедуллярных, интрадуральных экстрамедуллярных опухолей фиксации ШОП обычно не требуется. Исключения составляют случаи, где во время доступа проведено удаление суставных отростков. При опухолевом поражении суставных отростков необходима задняя фиксация. При двустороннем удалении или поражении опухолью суставных отростков, необходима задняя двусторонняя фиксация; при одностороннем – возможна односторонняя фиксация трансартикулярными или  транспедикулярными системами или двусторонняя ректангелом, крючковыми системами типа Halifax. В случаях нестабильности позвоночника после одностороннего удаления  или разрушения суставных отростков возможно использование двусторонних трансартикулярных, транспедикулярных систем. При передних, переднебоковых доступах необходима реконструкция тела позвонка и дополнительная его фиксация (Liu JK  и соавт. 2005, Auguste KI и соавт. 2006).

Оперативные вмешательства для фиксации ШОП выполняются с применением передних и задних фиксирующих систем. Целесообразно выделить следующие фиксирующие системы и методы для ШОП.

Передние системы.

            Реконструкция позвоночника титановыми mesh системами и кейджами;

            Реконструкция позвоночника титановыми mesh системами, кейджами + пластинчато-винтовая фиксация (нежесткая или жесткая)

Реконструкция телескопическими устройствами, не обладающими дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам

Реконструкция телескопическими устройствами не обладающими дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам + пластинчато-винтовая фиксация (нежесткая или жесткая)

Реконструкция и фиксация телескопическими устройствами, обладающими дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам

Задние системы:

рамочный фиксатор типа Luque с ламинарной фиксацией проволокой;

стержни с и ламинарной фиксацией крючками (система Halifax, Apofix);

трансартикулярная фиксация шурупами (пластиночная неригидная, пластиночная ригидная, полиаксиальная);

транспедикулярная фиксация шурупами (пластиночная неригидная, пластиночная ригидная, полиаксиальная).

 

Техника хирургической фиксации шейного отдела позвоночника

Передние системы

            Операции переднего спондилодеза Робинзона-Смитта, Кловарда распространены довольно широко. При этих операциях ранее использовался трансплантат из гребня подвздошной кости, в настоящее время стали применять титановые полые имплантаты (кейджи, меши). Обусловлено это тем, что необходимо достаточно длительное время на приживление костного имплантата. При опухолях позвонков оптимально достичь немедленной стабилизации для проведения в ближайшее время после операции облучения, химиотерапии. Облучение и химиотерапия существенно нарушают приживление костного имплантата, что послужило основным фактором в том, что в последнее время при опухолевых поражениях позвонков костные имплантаты перестали использоваться. По той же причине титановые меши и кейджи наполняются не костными обломками как в случае дегенеративных процессов, а метилметакрилатом или костным цементом (Ozgen S и соавт. 2004).

Реконструкция позвоночника титановым mesh системами и кейджами  проводится после основного этапа и удаления опухоли. Важно после удаления опухоли подготовить место для имплантата. Для надежной реконструкции переднего столба оптимально полностью удалить пораженное тело позвонка и внедрить меш или кейдж в замыкательную пластинку соседних позвонков. Удаляя тело позвонка, следует всегда помнить, что межпозвонковые диски располагаются не перпендикулярно к дуральному мешку, а идут под углом 10-15 градусов спереди назад. Поэтому, если с нижним краем удаляемого позвонка и прилегающим диском обычно не бывает проблем, то при удалении верхнего диска и верхнего края позвонка надо строго проследить, чтобы была полностью удалена задневерхняя часть тела с прилегающим участком диска. В противном случае при установке трансплантата неудаленный фрагмент диска и позвонка могут быть смещены в позвоночный канал, вызывать компрессию спинного мозга и неврологические нарушения. Удалять эту часть позвонка лучше всего тонкими пистолетными кусачками (Liu JK и соавт. 2003).

Нижнюю замыкательную пластинку вышележащего позвонка и верхнюю замыкательную пластинку нижележащего позвонка осторожно, обычно с помощью острых ложечек, освобождают от хряща, не повреждая субхондральный слой. При удалении субхондрального слоя не следует повреждать его до губчатой кости, ибо трансплантат может продавливать тела позвонков (Liu JK и соавт. 2005).

Форма меша и кейджа могут быть различными в зависимости от производителя и конструкции. Перед установкой титанового имплантата дистрактором увеличивают промежуток между позвонками, в который будет установлен трансплантат, что позволит установить трансплантат без излишних усилий. Если дистрактора нет, возможно произвести дополнительную наружную тракцию. После установки трансплантата тракцию дистрактором прекращают, вытяжение снимают. После этого выше и нижележащие позвонки окажут давление на имплантат и фиксируют его. Большинство имплантатов имеют зубцы или шероховатость на поверхностях прилежащих к смежным позвонкам. Это позволяет имплантатам фиксироваться после снятия тракции (Liu JK и соавт. 2004, 2005). Для тракции используют различные конструкции дистракторов. Дистракторы, конструкция которых предусматривает элементы, упираемые в замыкательные пластины  позвонков неудобны, так как затрудняют установку имплантатов. Оптимальными являются дистракторы, которые  фиксируются к выше и нижерасположенным позвонкам шурупами. После окончания тракции дистрактор снимается, шурупы выкручиваются (Bilsky MH и соавт. 2005).

После установки имплантата его пустоты наполняются костным цементом. Уделяется особое внимание, что бы цемент не оказывал давление на дуральный мешок. После застывания цемента рана послойно зашивается.

            Установка титановых имплантатов приводит к восстановлению целостности переднего позвоночного столба, а также его способности противостоять аксиальным нагрузкам. Однако надежная стабилизация будет достигнута только после развития рубцовой ткани вокруг имплантата и рубцовой фиксации имплантата. Задача костного анкилоза при опухолях позвоночника обычно не ставится, так как при злокачественных опухолях он не всегда возможен вследствие остеолитической активности опухоли, а если возможен, требует длительного времени формирования. Порой эта длительность больше среднестатистического времени выживаемости больных с конкретными типами опухолей. Проводимые после операции облучение и химиотерапия нарушают формирование не только костного анкилоза но и формирование рубцового сращения. Однако, необходимость в ближайшее время после операции облучении и химиотерапии требует, что бы больной был мобилен и транспортабелен. По этой причине в большинстве случаев после установки титановых кейджей или мешей проводится их фиксация пластинами (Bilsky MH и соавт. 2005).

Реконструкция позвоночника титановым mesh имплантатами и кейджами + пластинчато-винтовая фиксация (нежесткая или жесткая)

Впервые металлическая пластина с винтами для дополнительной фиксации шейного отдела позвоночника при переднем доступе была использована Bohler J. в 1964 году, и результаты были опубликованы в Германии тремя годами позже. Затем Orozco D., а через 10 лет Caspar W. и соавт. предложили свои системы, которые и получили наиболее широкое распространение (Gonugunta V и соавт. 2005). Винты в этих конструкциях в самой пластине не закреплялись и для прочной фиксации должны были проводиться через два кортикальных слоя позвонка, что увеличивало риск повреждений спинного мозга и корешков. Использование пластин позволяло достичь немедленной послеоперационной стабильности, проводить дальнейшее лечение, не опасаясь смещения имплантатов. Morsher E. и соавт. разработали стабилизирующую систему, в которой винты фиксируются в самой пластине и имеют блокировку от раскручивания. Это усилило стабилизацию, придало конструкции дополнительную прочность и безопасность. Поскольку при использовании этих пластин не было необходимости проводить винты через два кортикальных слоя позвонка, из назвали монокортикальными, в отличие от предыдущих, бикортикальных. Недостатком этих пластин является заданное направление винтов, что может создавать трудности, когда требуется ввести винт под другим углом, чтобы избежать его проникновения в межпозвонковый диск. В последнее время начали выпускать универсальные системы, где винты и блокируются, и могут быть введены под различными углами. Особо удачные конструкции имеют механизм надежной блокировки от раскручивания винтов из кости. Обычно это дополнительные винты или пластины блокирующие головки основных шурупов. За счет использования передних пластин достигается: 1) устранение деформации и поддержание правильной оси позвоночника; 2) обеспечение немедленной послеоперационной стабильности; 3) снижение вероятности смещения трансплантата в раннем послеоперационном периоде; 4) увеличение вероятности образования фиброзного или костного блока; 5) уменьшение необходимости в наружной иммобилизации (Gonugunta V и соавт. 2005).

            Техника операции. После основного этапа удаления опухоли проводится установка титановых меш, кейджей как описано выше. Затем устанавливают пластину. Перед установкой пластин крайне важно с передней поверхности тел позвонков удалить все мягкие ткани и переднюю продольную связку. Очень часто при этом обнажаются невидимые до этого неровности передней поверхности, которые могут мешать установке пластины. Их надо удалить, не повреждая наружный кортикальный слой. В шейных позвонках кость имеет максимальную плотность в соседней с замыкательными пластинами области. Поэтому желательно подбирать пластины такой длины, чтобы места ввинчивания шурупов приходились на эти зоны. Края пластины будут располагаться примерно на середине тел позвонков, в которые будут ввинчиваться винты. При этом место введения винтов должно отступать от края диска минимум на 2 мм. Необходимо избегать введения винтов в межпозвонковый диск. Это уменьшает прочность их крепления, может приводить к миграции пластины, а также к быстрой дегенерации диска и возникновению болей в шее. Кроме того, пластина не должна заходить на интактные диски, так как в этом случае при сгибании шеи на края пластины будет оказываться давление. Винты следует устанавливать и при этом делать контрольные снимки. Следует учитывать, что диски располагаются под углом от 10 до 20 градусов спереди назад, поэтому траектория винтов должна приблизительно соответствовать этому направлению. Этого трудно добиться при установке нижних винтов. Здесь можно расположить винты ближе к головному концу и, придав им перпендикулярное направление, избежать попадания в диск (Pitzen T  и соавт. 1999, Sohn MJ  и соавт. 2001, O'Toole JE  и соавт. 2003, Gonugunta V и соавт. 2005).

Реконструкция телескопическими устройствами

Радикальная передняя декомпрессия дурального мешка требует выполнения корпорэктомии. Сложность таких вмешательств обусловлена необходимостью последующего замещения удаленного тела позвонка. Многие использовавшиеся ранее методы корпородеза протакрилом, титановыми конструкциями весьма трудоемки, требуют много времени на подбор нужной длинны имплантата, сопровождаются сложностями с фиксацией имплантата, зачастую требуют установки дополнительных пластин. В послеоперационном периоде при такой технике частота смещения имплантатов и повторной компрессии дурального мешка, спинного мозга и корешков варьирует от 3 до 12 % (Coumans JV  и соавт. 2002). Тем не менее, наиболее широко используется технология 80х годов - титановая сетчатая конструкция, наполненная костным цементом. Титановые сетчатые конструкции (меши) легко укрепляются между телами, так как имеют острые шипы на торцах. Однако главным осложнением установки таких мешей является их проседание со временем в тела смежных позвонков при аксиальных нагрузках.

В связи с этим в последнее время в различных странах мира внедрены или проходят клиническую апробацию устройства способные менять свою длину (телескопические), что существенно облегчает их подбор и установку. Часть таких устройств имеет дополнительную возможность фиксации к телам позвонков шурупами. Среди них возможно перечислить: X-tenz (expandable cage, DePuy AcroMed); Synex (expandable Cage; Synthes); VBR (expandable cage, Ulrich), Harms' titanium cage (DePuy-Motech). Внедренные в последнее время телескопические кейджи наиболее легко устанавливаемые благодаря своей способности менять размер. Телексопичность кейджей позволяет приложить дистракцию к смежным позвонкам, что усиливает противостояние всей конструкции аксиальным нагрузкам. Типичное осложнение для большинства кейджей – проседание практически не встречается при телекскопических кейджах вследствие того, что они имеют широкие концевые края, заканчивающиеся пластиной. Наличие дополнительной выносной пластины и фиксации шурупами в тела позвонков повышает переносимость телескопических кейджей к торсионным нагрузкам (Coumans JV  и соавт. 2002). Вследствие этого такие телескопические устройства не требуют установки дополнительных систем фиксации – пластин, систем типа Waldemar-Link [9]. Наиболее важные преимущества телескопических кейджей следующие: 1) легкая установка после вентральной декомпрессии и удаления тел позвонков; 2) возможность подогнать кейдж плотно под дефект тела вследствие его меняющейся длинны; 3) способность корригировать сагиттальную деформацию позвоночника вследствие приложения к кейджу усилий на дистракцию.

Реконструкция телескопическими устройствами, не обладающими дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам

Техника данной операции подобна таковой при установке кейджей или мешей. Исключение в том, что телескопическая конструкция не требует применения дистрактора. После удаления опухоли и прилежащих замыкательных пластин подбирается необходимое по длине телескопическое устройство. Телескопический протез устанавливается между соседними позвонками. Механизм раздвижения телескопического кейджа может быть различен. Раздвигая кейдж, следят за тем, что бы он упирался в средину верхней и нижней замыкательных пластин, не выступал эпидурально или над передней поверхностью тел позвонков. Дистракция должна быть достаточной, чтобы растянуть прилежащие позвонки и надежно зафиксировать телескопический кейдж. Он обычно имеет шипы на краях, которые во время его дистракции вдаются в замыкательные пластинки, фиксируя кейдж в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Во время дистракции следят за тем, что бы сила дистракции не была чрезмерна, иначе это может повредить соседние позвонки привести к «срыванию» замыкательных пластин, смещению протеза. После установки и дистракции кейджа проверяют на флюороскопе или рентгенографии правильность его установки, рану послойно ушивают (Kandziora F и соавт. 2003).

Реконструкция телескопическими устройствами, не обладающими дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам + пластинчато-винтовая фиксация (нежесткая или жесткая).

Техника данного вида фиксации весьма похожа на предыдущий вид фиксации. После установки телескопического протеза, сверху на него укладывается пластина и фиксируется к выше и нижерасположенным телам позвонков. Технология установки пластины подобна таковой при установке меша и пластины (Auguste KI и соавт. 2006).

Реконструкция и фиксация телескопическими устройствами, обладающими дополнительной винтовой фиксацией к соседним позвонкам. Биомеханическими исследованиями продемонстрирована наибольшая прочность такового вида фиксации среди всех иных известных устройств применительно к силам аксиальной нагрузки, флексии, экстензии, торсии (Coumans JV  и соавт. 2002).

            Ниже мы приведем технику установки телескопического протеза с дополнительной фиксацией нашей конструкции BodyVertEx. Протез создавался таким образом, что бы он не мог вызвать дополнительную компрессию мозга, и смещение его в сторону позвоночного канала было бы принципиально невозможно. Конструкция телескопического протеза BodyVertEx имеет 3 различных размера для шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Протез состоит из двух частей, которые способны смещаться друг по отношению к другу и тем самым менять его длину. В максимально сдвинутом состоянии протез занимает высоту одного позвонка, в максимально расширенном состоянии – трех. Он удобен, так как охватывает все вариации размеров позвонков, а также случаи «просевших» межпозвонковых дисков. Смещаемые части протеза двумя болтами фиксируются между собой в заданном положении. Каждая смещаемая часть заканчивается пластиной, которая укладывается на тела позвонков расположенные выше и ниже протеза, предупреждая его от смещения в сторону позвоночного канала. На пластинах имеется по нескольку отверстий, сквозь которые протез фиксируется к выше и ниже расположенным телам позвонков шурупами.

Хирургическая техника. При вмешательствах на шейном отделе позвоночника больной находился в положении на спине с небольшим валиком под поясом верхних конечностей, голова в состоянии разгибания, слегка отведена в противоположную сторону стороне операционного разреза под углом 15 градусов. Возможен и право-, и левосторонний доступ. Продольный разрез производился по линии, которая представлена биссектрисой угла между средней линией и медиальным краем кивательной мышцы. В дальнейшем использован передний паратрахеальный подход к передней поверхности тел позвонков. Рассекалась платизма вместе с прилежащей фасцией. Вторая и третья фасция шеи при паратрахеальном доступе тупо расслаиваются, что обеспечивает доступ в парафарингеальное пространство. Определяется пульсация сонной артерии. Расширителями Фарабефа медиально отводятся трахея, глотка, пищевод и щитовидная железа, латерально – сосудисто-нервный пучок. При необходимости доступа к верхним или нижним шейным позвонкам перевязываются щитовидные артерии и вены. Превертебральная фасция рассекается и расслаивается в стороны. Необходимо четко видеть оба внутренних края m.longus coli с двух сторон, так как это позволяет ориентироваться относительно центра позвонков. Длинные мышцы шеи отслаиваются от переднебоковых поверхностей шейных позвонков, берутся на лигатуры и разводятся в стороны самоудерживающимся расширителем, что обеспечивает в дальнейшем плотное прилегание пластин протеза к телам позвонков, в которые он крепится. После того, как была обнажена передняя поверхность тел позвонков, осуществлялся рентгенологический контроль уровня операции. Сначала проводится удаление дисков выше и ниже от удаляемого тела или тел. Диски удаляются по частям конхотомом, кюреткой, ложкой. Затем удаляются пораженные опухолью тела позвонков. Опухоли тел позвонков удаляют конхотомом, кюреткой, ложкой. Осторожно удаляется задняя часть тел. После удаления тел обязательным является удаление задней продольной связки на уровне удаленного тела или тел. После этого проводится ревизия эпидуральных пространств. В случае латерального  распространения опухоли превертебральные мышцы полностью отделялись от поперечных отростков. Диссекция продолжалась в латеральную сторону до выделения начальных отделов шейных корешков. В последующем разделялись связки между поперечными отростками, проводилось субпериостальное выделение поперечных отростков. Кусачками Керрисона проводилась резекция поперечных отростков и вскрытие канала вертебральной артерии. После вскрытия канала артерии на уровне 2-3 позвонков возможно выделение и смещение вертебральной артерии. Кровотечение с вертебральной вены контролировалось гемостатической губкой. Затем вертебральная артерия смещалась медиально и проводилось удаление опухоли в латеральных отделах поперечных отростков. Под вертебральной артерией из межпозвонковых отверстий выходят спинальные корешки. Обнаружение спинномозговых ганглиев обычно свидетельствовало, что за остатком тела сзади размещается межпозвонковое отверстие. После этого вертебральная артерия смещалась латерально и удалялся остаток латеральной части тела позвонка формирующего передний край межпозвонкового отверстия. Этим завершался этап передней фораминотомии - переднего вскрытия корешкового канала. После этого обнажалась передняя поверхность дурального мешка, с переднебоковой поверхности которого выходят спинномозговые корешки. На уровне спинальных ганглиев спереди от корешков проходила вертебральная артерия. Единственными костными структурами являлись остатки корней дуг расположенных латерально от дурального мешка, между спинальными корешками. Перед установкой протеза проводится кюретаж замыкательных пластинок смежных позвонков. Между позвонками внедрялся имплантат. Две смещаемые части фиксировались 2 шурупами в выше и ниже расположенные позвонки. Затем имплантат максимально возможно раздвигался и в таком положении дистракции две смещаемые части фиксировались между собой 2 погружными винтами. Проводился рентгенконтроль положения имплантата. Имплантат укрывался губкой, рана послойно ушивалась. Больной мог подыматься на следующий день после операции, применяли Филадельфийский воротник 2-4 месяца.

Задние системы:

Рамочный фиксатор типа Luque с ламинарной фиксацией проволокой. Наиболее простой системой является система ректангелов Lugue. Задний проволочный ректангел, или систему прямоугольной рамки, устанавливают в шейном отделе позвоночника после скелетизации остистых отростков и дуг позвонков как минимум на одном уровне  выше и ниже участка ламинэктомии. На дуги укладывают прямоугольную рамку, длина которой зависит от количества сегментов, подлежавших стабилизации. Чтобы она плотно прилегала к дугам вверху и внизу, пересекаются межостистые связки и между ними укладываются короткие стороны прямоугольной рамки. Междужковые промежутки расширяют кусачками Керрисона. Под дугами проводят проволоку (или в последнее время - плетенный металлический кабель), которой фиксировали длинные стороны рамки к дугам. Использовали как минимум две проволочные фиксации с одной стороны — по одной  выше и  ниже уровня ламинэктомии (всего 8 точек фиксации) (Mazel C исоавт. 2004).

Стержни с  ламинарной фиксацией крючками (система Halifax, Apofix). Вторым вариантом задней фиксации являются крючки укрепляющиеся за дуги шейных позвонков. Наибольшее распространение получили крючки Halifax и Apofix. При установке крючков уменьшается риск пенетрации дурального мешка, встречающийся при проведении проволоки под дугами по методике стабилизации ректангелом. Большая площадь контакта крючка с костью сводит на нет риск пересечения кости проволокой вследствие остеолиза. Главным недостатком системы является ее малая прочность к ротационным нагрузкам, крючки вывихиваются, раскручиваются. Система Halifax легко собирается и устанавливается, однако ее максимально возможно установить при ламинэктомии одной дуги на соседние позвонки. При большем количестве уровней фиксации система стабильности не обеспечивает. Систему Apofix возможно установить при ляминэктомии 2 дуг. Крючки в обеих системах заводятся за дуги, крепятся к стержням (Mazel C исоавт. 2004).

Трансартикулярная фиксация шурупами (пластиночная, ригидная, полиаксиальная)

. Наиболее оптимальной и безопасной является задняя трансартикулярная фиксация когда шейный отдел позвоночника фиксируется двумя тонкими пластинами, которые устанавливаются на суставные отростки с двух сторон. К суставным отросткам пластины фиксируют шурупами. Эта система не требует сохранения дуг позвонков и может устанавливаться при различных объемах ламинэктомии, выдерживает ротационные нагрузки, весьма стабильна, не требует установки дополнительных костных имплантатов. При установке этой системы шурупы могут повредить позвоночную артерию и спинальные корешки. Во избежание этого длина шурупов должна быть небольшая — от 6 до 16 мм, 3,5 мм в диаметре. Отверстия на пластинах расположены на расстоянии 8, 12, 15 мм друг от друга — варианты в зависимости от расстояния между суставными отростками. Шурупы направляют на 20-300 латерально, чтобы не повредить позвоночную артерию, расположенную медиальнее корней дуг, и на 10-200 вверх, чтобы не повредить сегментарные корешки. Желательно использовать фиксацию как минимум на один позвонок выше и ниже уровня ламинэктомии. В самом простом варианте система Рой-Камиля представляет две узкие пластины с одним рядом отверстий, через которые в суставные отростки вкручены шурупы. В последних конструкциях системы шурупы жестко фиксируются к пластине в полиаксиальном направлении (Klekamp JW и соавт. 2000, Sagan LM и соавт. 2005).

Транспедикулярная фиксация шурупами (пластиночная, ригидная, полиаксиальная).

В настоящее время это самая надежная система, обеспечивающая наибольшую жесткость и стойкость к аксиальным, ротационным нагрузкам, нагрузкам боковой и переднезадней флексии. Однако, установка этой системы сложна так как шурупы должны пройти через корни дуг шейных позвонков которые обладают малым диаметром. Прохождение шурупов мимо корней дуг чревато повреждением позвоночной артерии, сегментарных корешков, дурального мешка. В старой модификации этой системы Roy-Camille (пластиночная система) шурупы проходили транспедикулярно через отверстия в пластинах. В новых вариантах они полиаксиально жестко крепятся к задним стержням (Yonezawa I  и соавт. 2003, Huch K и соавт. 2004).

Система устанавливается после основного этапа удаления опухоли. Для транспедикулярной фиксации на уровне С3 – С7 важны следующие особенности. Применяется ламинофораминотомия которая позволяет получить доступ в эпидуральное пространство. Затем удаляют желтую связку между дугами. Пуговчатым крючком пальпируется корень дуги необходимого позвонка. На фасетке позвонка над определенным крючком корнем дуги просверливается отверстие через суставную фасетку, корень дуги в тело позвонка. Обычно точка входа находится вверху фасетки возле края нижнего суставного отростка вышерасположенного позвонка. Эта точка находится посреди фасетки в медиально-латеральном направлении. Просверливается канал, который направлен на 55 градусов медиально и 10-30 градусов в каудальном направлении. Угол наклона в каудальном направлении зависит от степени изгиба шеи и уровня фиксации (Huch K и соавт. 2004, Oda I и соавт. 2006). Использование компьютерной 3D навигации способствует значительно более точному расположению транспедикулярных шурупов, уменьшению количества осложнений (Kotani Y и соавт. 2003, Seichi A и соавт. 2005). В последнее время применение интраоперационной флюороскопии, 3D навигации изучения расположения корней дуг шейных позвонков позволило проводить транспедикулярную фиксацию без предыдущей ламинофораминотомии и пальпации крючком корней дуг. По нашим данным для удовлетворительного расположения шурупов необходимы следующие угли наклона шурупов в каудальном направлении: С3 – 24-300, С4 - 300, С5 – 30-350, С6 – 35-400, С7 – 30-350. Используются шурупы диаметром 3,5 мм, длинной 22-24 мм.

После установки шурупов они фиксируются к задней системе в зависимости от используемой конструкции. В большинстве случаев полиаксиальная система ригидного крепления шурупов пришла на смену пластинчатой системы Рой-Камиля (Huch K и соавт. 2004).