nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

    

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


15.2.

Особенности и методы фиксации различных уровней позвоночника

Хирургические вмешательства при опухолях спинного мозга и позвоночника, в зависимости от уровня локализации процесса и объема операции требуют рассмотрения особенностей методов фиксации позвоночника, наиболее эффективно обеспечивающих его опорную функцию в условиях дестабилизации, связанной с лечением онкопатологии.

15.2.1

фиксация  краниовертебрального сочленения

 

Современные операции при опухолях (краниовертебрального сочленения) КВС направленные на декомпрессию нервных структур, создания надежной стабилизации КВС. Традиционно такие вмешательства сопровождались применением громоздких систем, которые вовлекали затылочную кость, С1, С2, С3 и даже С4 позвонки (Fehlings M.G  и соавт. 1994, Apostolides PJ и соавт. 1996). Фиксация в основном выполнялась за дуги шейных позвонков (Dickman C.A и соавт. 1991). В последнее время отмечается тенденция к минимизации размеров фиксирующих систем, обеспечивающих стабилизацию только задействованных в опухолевый процесс позвонков. Фиксация затылочной кости в КВС, вызывает потерю от 100 до 200 объема боковой флексии и передне-задней флексии-экстензии, при отсутствии дополнительного ограничения аксиальной ротации. Включение в фиксирующую систему любого ниже расположенного позвонка на субаксиальном уровне вызовет потерю около 100 движений позвоночника во всех направлениях. Поэтому в случаях изолированной атланто-аксиальной нестабильности показано использование менее объемных систем фиксации. По этой причине широко стало использоваться трансартикулярное, транспедикулярное закрепление стабилизирующих систем шурупами которое, является более ригидным, жестким и позволяет ограничиться вовлечением в фиксацию меньшего количества позвонков (Brace M. и соавт. 2001). В последнее время внедряется фиксация в боковые массы С1, суставы С2 позвонков, передние методы фиксации КВС (Gonzalez L.F и соавт. 2003). Однако при разрушении опухолью мыщелков затылочной кости, боковых масс С1, суставов С2 позвонков применить компактные системы фиксации не удается, в фиксацию приходится вовлекать затылочную кость, нижележащие позвонки.

Хирургическая стабилизация атланто-аксиального комплекса может быть достигнута с использованием передних и задних фиксирующих систем. „Идеальная” система для стабилизации поврежденного краниовертебрального соединения по определению D. Grob и соавт. (1991, 1992) должна отвечать таким требованиям: 1) она должна фиксировать только нестабильные позвоночные сегменты;2) обеспечивать немедленную стабилизацию КВС до времени образования костного соединения, без использования  внешних фиксирующих средств; 3) система должна быть эффективной даже при отсутствии дужек позвонков; 4) ни один элемент фиксирующей системы не должен находиться в позвоночном канале. Существующие на сегодня системы стабилизации лишь частично отвечают указанным выше критериям. Для фиксации КВС разработано много задних и передних систем и методов фиксации. Однако, при наличии обширных опухолевых поражений костных структур краниовертебрального комплекса их применение ограничено.

Показания к применению различных видов фиксации при опухолевых поражениях КВС до конца не определены. Однако вцелом полагают, что фиксация должна выполняться с того доступа, с которого проводится оперативное вмешательство для удаления опухоли. В редких случаях невозможность зафиксировать позвонки с одного доступа проводит двухэтапным вмешательствам с фиксацией КВС из другого доступа. Это встречается при трансоральном, переднелатеральном, латеральном доступах, в случае обширных опухолевых поражений костных структур. В таких случаях после удаления опухоли из передних доступов невозможно достаточно обнажить «здоровую» кость для выполнения необходимых фиксаций. По этой причине из передних доступов проводится только удаление опухоли и декомпрессия дурального мешка и спинного мозга. Больному вначале применяют фиксирующий воротник или гало-аппарат. Вторым доступом сзади проводят фиксацию.

При задних доступах показано использование коротко-сегментарной фиксации с вовлечением в фиксацию С1-С2 позвонков. Однако, в случаях опухолевого разрушения тела С2 или суставных отростков С2, боковых масс С1, мыщелков затылочной кости задняя фиксация должна быть надежной и вовлекать много позвонков. В таких случаях фиксируют как минимум затылочную кость, С1, С2 позвонки или С3, С4 позвонки, если С1 и С2 фиксировать невозможно из за разрушений боковых масс С1, суставных отростков, тела С2. Возможны также комбинации фиксации затылочной кости с С2, С3 позвонками, или С1, С3 позвонками. Вовлечение затылочной кости в фиксацию показано только при разрушении мыщелков затылочной кости и\или боковых масс С1, что ведет к атланто-окципитальной нестабильности.

Показания к выполнению передней фиксации после задних доступов и удаления опухоли, как правило, никогда не возникают.

Оперативные вмешательства для фиксации КВС выполняются с применением передних и задних фиксирующих систем. Выделяют следующие фиксирующие системы и методы для КВС.

Задние системы (Howard S An и соавт. 1997, Madawi A.A и соавт. 1997, Magerl F и соавт. 1987):

рамочный фиксатор типа Luque с окципитальной и ламинарной фиксацией проволокой (Возможно применение рамочного фиксатора только на дуги С1-С2 или С1-С2-С3.) Существуют комбинированные системы с фиксацией в затылочную кость шурупами сквозь пластины, а стержней проволокой за дуги С1-С3, так называемый «перевернутый U-фиксатор»;

стержни с окципитальной фиксацией пластин винтами и ламинарной фиксацией крючками;

С1-С2 трансартикулярная фиксация шурупами;

сегментарная транспедикулярная фиксация С1-С2. Существуют комбинированные системы с транспедикулярной фиксацией в С1-С2 и артикулярной (или транспедикулярной) в С3 или даже в С4. Все шире для последних видов фиксации применяют полиаксиальные системы.

Передние системы (Parlato C и соавт. 2003)

атлантоаксиальная фиксация

атлантоаксиальная фиксация пластиной и винтами

фиксация пластиной и винтами ската-С1-С2 позвонков;

Трансдентальная винтовая фиксация применяется при травматических переломах зуба С2, но не имеет значения для фиксации в случае опухолевого поражения КВС.

Техника различных видов хирургическая фиксации.

Фиксация рамочным фиксатором типа Luque с окципитальной и ламинарной фиксацией проволокой проводилась после основного этапа удаления опухоли. Металлические рамочные фиксаторы Luque применяются более 20 лет. В последнее время внедрены обратные „U”-подобные стержневые конструкции, которые улучшили  надежность стабилизирующих систем и упростили их установку.

Перед установлением системы проводилась резекция заднего края foramen occipitale magnum кусачками Kerrison и накладывались 2 фрезевых отверстия в чешуе затылочной кости. Отверстия располагались на расстоянии до 25 мм. от средней линии и на 20 мм. над задним краем большого затылочного отверстия. Согнутый титановый провод проводится из фрезевого отверстия медиально к краю затылочного отверстия. После частичного удаления задней атланто-окципитальной мембраны и желтой связки на уровне С2, С3 под дугами проводится титановый провод. Прямоугольная рамка с диаметром стержней 3-5 мм выгибается по контуру затылочной кости, укладывается на чешую затылочной кости и дуги С1, или С2-С3 и фиксируется к ним проволокой путем прикручивания. При необходимости ляминектомии С1, или С2-3 эта система неудобна так как требует фиксации, как минимум, к двум неповрежденным дугам каудальнее операции. Так, к примеру, для удаления опухоли производится ляминектомии С1, С2 и система фиксируется к затылочной кости и дугам С3,С4. При этом над дуральным мешком на уровне С1-С2 проходят нефиксированные стержни. Затылочная кость, С3, С4  составляют 3 точки фиксации этой системы (SHIN H. И соавт. 2006).

Фиксация стержнями с окципитальной фиксацией пластин винтами и ламинарной фиксацией крючками (конструкция Halifax). Фиксирующая система имеет вид стержней, ростральная часть которых согнута под углом 1050 , и заканчивается пластинами, которые крепятся к чешуе затылочной кости шурупами. На цервикальную часть стержней крепятся  крючки.

После субпериостальной скелетизации чешуи затылочной кости и наложения сверлом, с ограничителем глубины до 6 мм, 2х отверстий с каждой стороны от средней линии. К затылочной кости фиксируют окципитальную часть системы в виде пластины шурупами 3,5 мм в диаметре и длиной 8 мм. На уровне С2-С3 или даже С4 к стержням крепятся субламинарные крючки, которые подводятся под соответствующие дуги и фиксируются к стержням. Эти крючки обеспечивают стабилизацию системы в трех точках. Как правило, используют ламинарные крючки, закрепленные за дугу С2 (или С3) с двух сторон, и за С2 (С3) снизу и С3 (С4) дугу сверху.

С1-С2 трансартикулярная фиксация шурупами. Эта система редко применяется для фиксации при опухолевых поражениях, она более часто применима при травматических повреждениях. В некоторых случаях (ограниченная опухоль зубовидного отростка С2, передней дуги С1 с развитием нестабильности С1-С2) ее целесообразно использовать. При этом виде фиксации винты входят в ключевой точке С2 суставного отростка снизу, проходят через ножку С2 и выходят в задней части верхнего суставного отростка, проходя через межпозвонковое соединение С1-С2 в латеральные массы С1 позвонка (Muhlbauer M и соавт. 2003, Yoshida M и соавт. 2006).

Обнажаются С1-С2 позвонки сзади. Необходима прямая визуализиация С2 pars interarticularis и С1-С2 суставных поверхностей. Желтая связка удаляется возле дуги С2 и pars interarticularis. Пуговчатым крючком смещается кверху корешок С2 и межпозвонковые вены. Это позволяет полностью визуализировать С2 pars interarticularis и С1-С2 суставные поверхности. Кровоточащие вены вокруг С2 корешка коагулируются, тампонируются губкой. Для облегчения сверления канала для шурупа, голова сгибается в положении максимальной флексии. Входная точка находится в нижней части С2 фасетки на 2-3 мм. латеральнее медиального края и на 2-3 мм выше нижнего края С2 фасетки. Во время формирования канала сверлом необходима боковая флюороскопия. На боковой рентгенографии канал проводится строго в сагиттальной плоскости, в направлении в дорсальному кортексу передней полудуги С1. Угол наклона обычно составляет 10 градусов. После того как сформирован канал ввинчивают шуруп. Используется шуруп диаметром 3,5 мм, длинной от 35 до 50 мм, в среднем 40 мм. (Regis W.H.Jr. и соавт. 2001, MATSUMOTO M  и соавт. 2005, Yoshida M и соавт. 2006)

Сегментарная транспедикулярная фиксация

.

Больной расположен на животе, голова фиксируется в положении более выраженной флексии, которая обусловлена необходимой траекторией винтов. Интраоперационное применение латеральной рентгеноскопии позволяет выбрать оптимальную позицию винтов.

Для винтовой фиксации атланта выбирается ключевая точка, расположенная над боковыми массами С1. Пуговчатым зондом пальпируется медиальный край боковой массы С1. Входное отверстие располагалось на задней поверхности дуги С1 над местом ее крепления к боковой массе С1. Направление движения сверла в сагиттальной плоскости перпендикулярно с наклоном на 10-150 медиально. Сверло направлялось на передний край дуги С1. Уделялось внимание,  что бы не пенетрировать кортекс передней дуги атланта. Использовались шурупы длиной 26-28 мм (Song G.S и соавт. 1997, Stillerman C.B и соавт. 1998, HOTT JS и соавт. 2005).

Затем проводится тщательное отделение желтой связки от дужек и ножек С2. Смещение корешка С2 и венозного сплетения микрохирургическим диссектором разрешает достичь прямого зрительного контроля ножки С2, что важно во время сверления и проведение винтов. Шуруп должен пройти сквозь корень С2 позвонка по направлению к телу С2 (Wright N.M и соавт. 1998). Ключевой точкой для транспедикулярной фиксации С2 является середина фасетки С2. Необходимо пуговчатым зондом осторожно определить место расположения корня С2 позвонка и наметить входное отверстие на фасетке С2 позвонка на 3 мм латерльнее от медиального края корня дуги С2. Входные точки намечаются шилом. Под контролем боковой рентгеноскопии сверло продвигается по центральной оси ножки С2 с отклонением медиально до 20-300 на расстояние до 35 мм. В ростральном направлении шуруп также наклоняется на 20-300. В полученный ход вставляется и плотно вкручивается полностью нарезной винт, диаметром 3,5 мм, длиной 35мм (Seichi A и соавт. 2005? HÄRTL R. и соавт. 2006).

В старой модификации этой системы Roy-Camille шурупы проходили через пластины. В новых вариантах они полиаксиально крепятся к задним стержням.

При необходимости основная фиксация в С1-С2 могла быть дополнена фиксацией за чешую затылочной кости и\ или в С3 и нижележащие позвонки.

В случае окципитальной фиксации ростральная часть пластины выгибается и фиксируется шурупами 3,5 мм в диаметре и длиной 8 мм к затылочной кости. При разрушении мыщелков С1 цервикальная часть системы может фиксироваться транспедикулярно в С2 позвонок и в боковые массы С3 или транспедикулярно в С3. Варианты фиксации здесь могут быть различны.

Для субаксиальной транспедикулярной фиксации в  С3 и ниже используются следующие ориентиры. Применяется ламинофораминотомия, которая позволяет получить доступ в эпидуральное пространство. Затем удаляют желтую связку между дугами. Пуговчатым крючком пальпируется корень дуги необходимого позвонка. На фасетке позвонка над корнем дуги просверливается отверстие через корень дуги в тело позвонка. Обычно точка входа находится посредине фасетки или ближе кверху к краю нижнего суставного отростка вышерасположенного позвонка. Канал направлен на 30-45 градусов медиально и проходит параллельно верхней замыкательной пластике позвонка, в который планируется ввинтить транспедикулярно шуруп. В каудальном направлении канал наклонен на 10-20 градусов в зависимости от степени наклона головы, изгиба шеи и уровня фиксации (Seichi A и соавт. 2005). Так угол наклона корня дуги к средней линии варьирует от 330  на уровне С7 к 500 на уровне С5. В сагиттальной плоскости угол наклона вирирует от 14на уровне С3 к 40  на уровне С7. Ширина корня дуги варьирует от 5 мм на уровне С3 до 7 мм. на уровне С7.  Используются шурупы диаметром 3,5 мм, длинной 22-24 мм. Учитывая малый размер корня дуги, наиболее сложно проводить транспедикулярные шурупы на уровне С3. (CHAZONO M  и соавт. 2006)

Передняя атлантоаксиальная фиксация

Эта операция выполняется из трансорального доступа. Для этого вида фиксации должны быть интактными верхние суставные отростки С2, боковые массы С1 позвонков. Фиксация заключается в том что шуруп проходит сквозь верхний суставной отросток С2 позвонка и боковые массы С1, тем самым скрепляя между собой С1-С2 позвонки и устраняет подвижность в атланто-аксиальных суставах. После или до основного этапа удаления опухоли проводится скелетизация и выделения передней поверхности верхних суставных отростков С2, боковых масс С1. Входная точка шурупа расположена на месте стыка тела С2 и верхнего межпозвонкового сустава С2. Обычно на месте стыка имеется желобок, который указывает на место вхождения шурупа. Канал шурупа высверливается в ростральном направлении с углом в 40-45 градусов от средней линии латерально. Положение шурупа таково, что в теле С2 от входит медиально и направляется латерально к боковым массам С1. В горизонтальной плоскости верхушка шурупу наклоняется на 10-20  градусов к точке в боковых массах С1. Используются шурупы диаметром 3,5 мм, длинной 20-22 мм.

Атлантоаксиальная фиксация пластиной и винтами. Этот вид фиксации требовал трансорального доступа. После установки специального расширителя проводился вертикальный разрез на 1 см вверх от вершины зубовидного отростка С2, до 2 см вниз от переднего бугорка дуги атланта. Мягкие ткани, которые расположенные перед костными структурами включали: слизистую оболочку задней стенки глотки, верхний констриктор глотки, превертебральну фасцию и переднюю продольную связку. После разреза, мягкие ткани, отслаиваются элеватором для выделения передней дуги С1 и тела аксиса, но учитывая возможность повреждения a.vertebralis, не большее 14 мм. в стороны. Опухоль зубовидного отростка и дуга атланта удалялись. После устранения передней компрессии проводится передняя стабилизация шурупами и пластиной. Для выполнения такого вида фиксации необходима была сохранность латеральных масс С1 и части тела С2 позвонка. Возможность этого возникала при ограниченных опухолях зубовидного отростка и передней полудуги С1. Для такой фиксации применяется специальная пластина в виде бабочки. Винты длиной 12 мм. с фиксирующей пластиной устанавливались в латеральные массы С1 и тело С2 позвонка. Для этого пуговчатым зондом после удаления передней полудуги С1 пальпировались боковые массы С1. позвонка. В боковых массах высверливался канал. Входная точка была на 3-5 мм от медиального края боковых масс. Канал глубиной 12-13 мм, высверливался строго вертикально, что бы не повредить позвоночную артерию, проходящую с латеральной стороны от боковых масс. В теле С2 также высверливались 2 отверстия на 3-4 мм от средней линии. По латеральной рентгеноскопии следили за тем, что бы канал шурупа проходил параллельно с замыкальной пластинкой. Использовали шурупы длинной 12-14 мм. Мягкие ткани тщательно ушиваются в один слой шовным материалом, который рассасывается (Yang S.Y. и соавт. 1999).

Фиксация пластиной и винтами ската-С1-С2 позвонков. Этот вид фиксации пригоден для обширных опухолевых разрушений С1-С2 позвонков. После удаления опухоли проводится скелитизация нижних отделов ската, остатков тела С2 или тела С3 позвонка. Подбирался титановый имплантат который сверху упирался в скат а снизу в остаток тела С2 или тело С3. Оптимальными для этой цели были титановые меши в диаметре 6-8 мм. Наиболее сложным моментом фиксации было закрепление меша в нижние отделы ската. Необходимо чтобы верхний край меша был острый, острые шипы верхнего края упирали в скат, ровно как нижние в тело С2 или С2. Титановый меш наполняли костным цементом или метил-метакрилатом. Затем использовали пластину, которую тщательно выгибали, контурируя по изгибу краниовертебрального сочленения. Пластина укладывалась на меш. Вверху пластина фиксировалась шурупами длинной 8-10 мм в скат, а внизу шурупами 12-16 мм. в тело С2 или С3. Необходимо также иметь ввиду, что пластина не должна сильно выступать в полость носоглотки иначе над ней будет сложно зашить слизистую носоглотки. Слизистая также должна быть абсолютно интактной иначе нарушение ее целостности приведет к инфицированию и затруднению приживления фиксирующей конструкции.

Т.о. в настоящее время существуют разнообразные системы приемлимых для фиксации КВС при опухолях верхних отделов позвоночника. Применение современных стабилизирующих систем позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с опухолевым поражением КВС, предотвратить  возникновению повторного смещения и дополнительной компрессии спинного мозга. Инструментальная стабилизация разрешает существенно уменьшить срок пребывания больного в медицинском учреждении и позволяет значительно ускорить восстановление трудоспособности.