Клиника хирургии позвоночника и спинного мозга

brain

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии позвоночника и спинного мозга

  

О клинике

Диагностика

Нейрохирургическое лечение

Результаты лечения

 

 

Полезная информация


 

  1. 2. Экстрадуральные и костные краниовертебральные опухоли

Костные структуры краниовертебрального сочленения состоят из части затылочной кости, которая окружает большое затылочное отверстие, атланта (С1 позвонок) и аксиса (С2 позвонок). Таким образом, по определению, эта область включает скат, большое затылочное отверстие и верхне-шейные отделы позвоночника.

Современные методы диагностики и новые хирургические подходы значительно  ускорили сроки выявления, и существенно улучшили прогноз первичных и метастатических новообразований  костных структур кранио-вертебрального сочленения.

Первичные костные опухоли кранио-вертебрального соединения составляют только небольшую часть среди всех  костных опухолей КВС. Метастатические опухоли в области КВС встречаются гораздо чаще, чем первичные костные опухоли.

Оптимальное лечение включает мультидисциплинарный подход к лечению болевого синдрома, нестабильности и неврологического дефицита у таких больных (Shin H и соавт. 2006).

Наиболее часто в области кранио-вертебрального сочленения (КВС) среди первичных доброкачественных опухолей встречаются аневризматические костные кисты, доброкачественные гигантоклеточные опухоли, доброкачественные остеобластомы, эозинофильные гранулемы, солитарная плазмацитома и гемангиомы. (Guidetti B и соавт. 1980, Denaro L и соавт. 2005). Среди злокачественных первичных костных опухолей зоны КВС чаще всего встречаются: хордома, миелома, лимфома, хондросаркома, остеосаркома, саркома Юинга, фибросаркома и гемангиоперицитома (Maliszewski M и соавт. 2005). У детей наиболее часто из доброкачественных опухолей КВС встречаются остеоидная остеома, остеобластома, аневризматическая костная киста, а из злокачественных: саркома Юинга и хордома. Доброкачественные опухоли позвоночника чаще встречаются в младшем возрасте и в основном поражают задние элементы позвонков. Во второй декаде жизни новообразования преимущественно носят злокачественный характер и чаще поражают передние костные элементы и скат. Метастазы чаще встречаются у лиц старшего возраста и также характеризуются более частым поражением тел и ножек позвонков вследствие распространенности гематогенных путей метастазирования (Crockard HA. 1995).

Классификация экстрадуральных опухолей КВС. Экстрадуральные опухоли кранио-вертебрального сочленения могут быть разделены основываясь на первичном или вторичном их происхождении. Большинство из опухолей, которые диагностируются в верхне-шейных отделах позвоночника и области КВС являются метастатическими новообразованиями с первичными неопластическими очагами в молочной железе, простате и легких.

Первичные экстрадуральные опухоли позвоночника разделяются по течению и степени дифференцировки клеток на доброкачественные и злокачественные. Также опухоли КВС разделяются на новообразования, которые происходят из клеток, непосредственно принимающих участие в формировании кости, и другой тип опухолей, происходящий из окружающих костные клетки элементов (нейроваскулярные структуры, жировая ткань, костный мозг, остатки нотохорды).

Четыре основных типа клеток участвуют в процессах остеогенеза: остеобласт, хондробласт, фибробласт и остеокласт. Нарушение обычного течения остеогенеза может приводить к образованию опухолей. 

Остеогенные опухоли обычно манифестируют активной оссификацией. Примерами этого типа новообразований являются: остеома, остеоидная остеома, остеобластома и остеогенная саркома.

Опухоли, происходящие из хрящевых клеток (хондробластов), характеризуются значительной хондропродукцией. Они включают: хондрому, остеохондрому, хондробластому и хондросаркому.

Фибросаркома и фиброзная гистоцитома состоят из измененных фибробластов и характеризуются преимущественной продукцией коллагена.

Следующая категория первичных костных опухолей происходит из окружающих костные клетки элементов, которые хотя и не принимают непосредственного участия в остеогенезе, но без сомнения являются неотъемлемыми компонентами спинальных костных структур. Так сосуды, нервные стволы, жировая ткань, костный мозг и остатки примитивной нотохорды играют существенную роль в формировании и структурировании позвоночника.

Опухолями, которые происходят из сосудистых элементов, являются гемангиома, ангиолипома, аневризматическая костная киста, гемангиоперицитома, гемангиоэндотелиома и ангиосаркома. Новообразования сопутствующие патологии костного мозга это: плазмоцитома, миелома, саркома Юинга. Хордома развивается из остатков эмбриональной нотохорды (Russell DS и соавт. 1977, Guidetti B 1980, Lee ВС  и соавт. 1985, Salas E и соавт. 1999, Sekhar LN и соавт. 2001).

Клинические проявления экстрадуральных опухолей КВС.Клинические проявления у больных с патологическими процессами краниовертебрального сочленения достаточно разнообразны, что зачастую обуславливает позднюю диагностику таких новообразований. У большинства пациентов определяется выраженный болевой синдром, который включает окципитальную невралгию, шейную радикулопатию или локальную боль в окципитоцервикальной зоне. Позже у больных наблюдается ограничение движений в шейном отделе позвоночника и даже фиксированное положение головы, вследствие выраженного болевого синдрома. В начальных стадиях заболевания, болевой синдром не специфичный и является сходным с таковым при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Некоторые отличия состоят в преимущественно ночном характере боли, а постоянном ее прогрессировании. Радикулярные боли обусловлены ирритацией нервных стволов (верхнее-шейных корешков, затылочного нерва), локальная боль возникает вследствие экспансивного роста опухоли, разрушения кортикального слоя пораженного позвонка, и смещения периоста. Эти патологические изменения могут приводить к коллапсу позвонка, инвазии паравертебральных мягких тканей, нестабильности позвоночника, компрессии спинного мозга, что также приводит к значительному усилению болевого синдрома. Деформация позвоночника, возникающая вследствие коллапса позвонков может вызывать раздражение и спазмы параспинальных мышц. Специфическая сегментарная боль может возникать в ответ на пальпацию и перкуссию в окципитоцервикальной области.

Широкие субарахноидальные пространства в области КВС, обуславливают достаточно позднее развитие неврологического дефицита у больных с экстрадуральными краниовертебральными опухолями. Учитывая распространенность МРТ в последние годы, болевой синдром, до развития неврологической симптоматики, является основным показанием к проведению этого исследования. Однако некоторые экстадуральные костные опухоли также вызывают значительную компрессию медуллоцервикального сочленения. Симптоматика компрессионной миелопатии включает спастические тетрапарезы, проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, нарушения функций тазовых органов. При четкой латерализации опухоли может встречаться синдром Броун-Секара. В случаях распространения опухоли через большое затылочное отверстие, добавляется клиническая симптоматика поражения образований задней черепной ямки: мозжечковая атаксия, нистагм, перекрестные моторные нарушения, нарушения функций каудальной группы черепно-мозговых нервов. Из черепно-мозговых нервов чаще всего поражается n.accessorius, что проявляется тортиколизом и слабостью m.trapezius, m.sternocleidomastoideus. У отдельных больных может развиться потеря слуха, головокружение, дисфагия и дизартрия (Guidetti B  и соавт. 1980, Akalan N и соавт. 1994, Sekhar LN и соавт. 2001).

Диагностика экстрадуральных опухолей КВС. Стандартная рентгенография является первым исследованием у больных с окципитоцервикальной болью и соответствующим неврологическим дефицитом. На рентгенограммах четко определяется степень деформации, разрушения позвонка, очаги литической деструкции и нарушения стабильности шейного отдела позвоночника. Для уточнения диагноза и дифференциации очагов поражения должно применяться КТ обследование. Компьютерная томография также играет важную роль в передоперационной оценке патологического очага у больных с эктрадуральными опухолями краниовертебрального сочленения. В предоперационном периоде, для выбора способа инструментальной фиксации на КТ оценивается, размер очага, ширина дужек, высота тел позвонков. МРТ исследование особенно показано для оценки паравертебрального распространения опухоли, а также степени компрессии спинного мозга. Обычно экстрадуральные опухоли КВС четко определяются без дополнительного контрастирования парамагнетическими контрастами, однако для некоторых их типов, необходимо их использование (Sadamoto К 1978, Banerji D и соавт. 1999, Lee ВС и соавт. 1985).

Использование ангиографии в комплексе диагностических  мероприятий опухолей краниовертебрального сочленения, является обязательным особенно в случаях вовлечения в патологический процесс a.vertebralis., что позволяет заранее определить оптимальный хирургический доступ, позволяющий достичь радикального удаления опухоли с минимальным повреждением вовлеченных нейроваскулярных структур.  Также показана эмболизация в случаях высоко-васкуляризированных опухолей.  Использование эмболизации позволяет существенно уменьшить объем интраоперационного кровотечения, особенно у таких опухолей как гемангиомы и аневризматические костные кисты (Louis R. 1992, Mohit AA и соавт. 2004).

Тактика хирургического лечения экстрадуральных краниовертебральных опухолей. Изменения в хирургии позвоночника последних лет несомненно коснулись принципов лечения экстрадуральных опухолей области краниовертебрального сочленения. Расширение объема хирургических вмешательств, разработанные доступы которые позволяют достичь патологического очага на любом уровне и любой пространственной локализации существенно повысили эффективность хирургического лечения, в том числе и краниовертебральных опухолей. Четкое понимание биомеханики позвоночника привело к развитию новых систем внутренней инструментальной фиксации, которые позволяют максимально полно достичь реконструкции поврежденного сегмента позвоночника.

При ограниченном поражении передней полудуги С1, зуба С2, нижних отделов ската оптимальным доступом будет передний трансоральный. Главными недостатками доступа является глубина и узость операционного поля, его потенциальная инфицированность. Исходя из этого при этом доступе крайне опасным является повреждение твердой мозговой оболочки; оболочку трудно ушить, продолжающаяся ликворея ведете к менингиту. Значительное расширение резекции полудуги С1 и тела С2 латерально может привести к повреждению позвоночной артерии. Также при этом доступе чрезвычайно сложно провести фиксацию. Обычно вентральную декомпрессию дурального мешка производят из переднего трансорального доступа, а затем вторым этапом выполняют фиксацию из заднего срединного доступа (Crockard HA. 1995, Yang SY и соавт. 1999, Dickman CA и соавт. 1992).

При опухолях костных структур расположенных по средней линии, но с эксцентричным ростом в одну сторону показаны переднелатеральные доступы. Из них наиболее распространен переднелатеральный ретрофарингеальный трансцервикальный доступ. Этот доступ требует острого угла хирургического действия, но позволяет выделить и сместить позвоночную артерию. Из ретрофарингеального трансцервикального доступа возможно выполнить вентральную и вентролатеральную (со стороны доступа) декомпрессию дурального мешка. В литературе описаны варианты корпородеза с фиксацией имплантата в скат и тело С2 или С3 выполняемые из этого доступа. Однако их невозможно рекомендовать к широкому применению из-за крайней ненадежности фиксации имплантата в скат.  Обычно этот доступ показан только для вентролатеральной декомпрессии дурального мешка. Краниовертебральную фиксацию выполняют из задних доступов (Menezes AH и соавт. 1994, Honma G и соавт. 1989, Tsutsumi K и соавт. 1995). 

При поражении мыщелков затылочной кости, боковых масс С1 позвонка, боковых отделов С2 позвонка с одной стороны, вовлечения в опухоль позвоночной артерии показаны боковые доступы. Наиболее разработанными являются экстремально латеральный доступ, его модификация в виде транскондилярного доступа,  far-lateral доступ. Доступ позволяет выделить и сместить  позвоночную артерию, провести вентролатеральную, латеральную, дорсолатеральную декомпрессию дурального мешка, выполнить боковую фиксацию позвоночника (al-Mefty O и соавт. 1996, Salas E и соавт. 1999, Kawashima M и соавт. 2003, Canalis RF и соавт. 1993). 

Задние доступы показаны при поражении задних костных структур С1-С2 позвонков; как второй этап для проведения задней фиксации после вентральной или вентролатеральной декомпрессии; и как паллиативная операция при неудалимых больших или вентральных опухолях для проведения задней декомпрессии дурального мешка и краниовертебральной фиксации (Apostolides PJ и соавт. 1996, Guidetti B и соавт. 1980, Menezes AH и соавт. 1994, Maliszewski M и соавт. 2005, Shin H и соавт. 2006).

Техника хирургического вмешательства при экстрадуральных краниовертебральных опухолях. Экстрадуральные опухоли краниовертебрального уровня или опухоли костных структур краниовертебрального отдела практически невозможно удалить блоком. Все эти опухоли приходится удалять поэтапно, по частям. Особая осторожность соблюдается при удалении части опухоли расположенной вблизи твердой мозговой оболочки, корешков С1 и С2, позвоночной артерии. От позвоночной артерии на краниовертебральном уровне отходят мелкие мышечные ветви. Эти ветви являются главными источниками питания экстрадуральных опухолей. Грубое отделение опухоли от артерии может сопровождаться отрывом ветви и кровотечением из позвоночной артерии. Оптимальным методом является коагуляция мышечных ветвей на расстоянии 2-3 мм от позвоночной артерии и их пересечение. После удаления опухоли и декомпрессии нервных структур, позвоночной артерии проводится фиксация краниовертебрального перехода (Carpentier A и соавт. 2001, Kawashima M и соавт. 2003, Salas E и соавт. 1999). Методы фиксации описаны в соответствующей главе.

Особенности диагностики и лечения в зависимости от гистологического типа опухолей.

Доброкачественные опухоли области КВС.

Остеоидная остеома. Остеоидная остеома и остеобластома являются патогистологически идентичными опухолями остеогенного происхождения, которые отличаются только размерами. Так остеоидная остеома меньше 1,5см в диаметре, в то время как остеобластома больше за 1,5 см. 

Остеоидная остеома – небольших размеров, доброкачественная, умерено прогрессирующая, остеогенная опухоль, которая составляет приблизительно 11% из всех первичных костных опухолей, 25% которых диагностируется на разных уровнях позвоночника. По данным другого исследования, 29% среди всех спинальных остеоидных остеом, расположены в шейном отделе позвоночника. Остеоидная остеома встречается у мужчин в 5-6 раз чаще, чем у женщин, преимущественно во второй декаде жизни.

Больные с остеоидными остеомами жалуются на локальную боль, которая усиливается ночью, и не всегда уходит после возобновления дневной активности. Тортиколиз также может быть первичным симптомом при локализации опухоли в шейном отделе позвоночника. Неврологический дефицит встречается достаточно редко, учитывая небольшие размеры и малоинвазивность остеоидных остеом. Обычно боль поддается успешному лечению нестероидными противовоспалительными препаратами, которые блокирует циклооксигеназу и метаболизм простагландинов. Остеоидная остеома продуцирует арахноидоновую кислоту, метаболические продукты распада, которой и являются основными триггерами остеолизиса с выраженным болевым синдромом.

Диагностика включает стандартное рентгенографическое исследование, а также компьютерную томографию пораженного участка.

При проведении рентгенографии определяется плотный склеротический ободок реактивной кости, который окружает центральный светлый на рентгенограммах очаг диаметром меньше 2см. Остеоидные остеомы часто вызывают боль до того как становятся видимыми на стандартных рентгенограммах. Диагностическим методом выбора является компьютерная томография, на которых остеома вызывает интенсивный сигнал.

Целью хирургического вмешательства является тотальное удаление остеоидной остеомы, учитывая то, что локальное рецидивирование описано в 4,5% случаев. Повторные операции обычно необходимы в случаях рецидивов, а также при прогрессирующей нестабильности, которая может возникнуть при резекции пораженных опухолью суставных отростков.

Для определения четких границ опухоли возможно использование интраоперационной радионуклеидной сцинтиграфии (с передоперационным введением дифосфоната технеция), а также флюорисцентную пробу с тетрациклином, что позволяет четко ограничить патологический очаг добиться его тотального удаления (Tsutsumi K и соавт. 1995, al-Mefty O и соавт. 1996).

Остеобластома. Остеобластомы составляют до 3% среди всех первичных остеогенных опухолей. Среди них значительное количество до 40% локализуется в позвоночнике, чаще всего, поражая задние элементы позвонков.  Остеобластомы схожи с остеоидными остемами по своим рентгенографическим характеристикам: также определяются участки просветления, окруженные ободком склерозированой костной ткани. Гистологически оба типа опухолей состоят из доброкачественных остеобластов в строме из фиброваскулярных и остеокласто-подобных гигантоклеточных клеток. В отличии от остеомы остеобластомы растут и гораздо быстрее и достигают размеров больше чем 2см в диаметре. Также остеобластомы, в отличие от остеом, чаще малигнизируются. Остеобластомы почти всегда поражают задние и латеральные сегменты позвонков. Поражение тела позвонка чаще всего обусловлено распространением процесса из ножек позвонков. Остеобластомы поражают все отделы позвоночника с преимущественным поражением  шейного и поясничного отделов. Удаление остеобластомы en bloc в подавляющем большинстве случаев ведет к полному выздоровлению. Однако иногда слишком близкое расположение нейроваскулярных структур ограничивает объем оперативного вмешательства до субтотального или частичного удаления опухоли. Широкая резекция околоочаговой склеротической зоны не обязательна, достаточно удаление самого очага. Рецидивирование определяется в 10%, причем в случаях с неполным удалением опухоли вероятность рецидива выше. Комбинированные переднее-латеральные подходы обычно используются в качестве оптимального хирургического подхода, позволяющего достичь адекватной степени резекции, что существенно снижает возможность рецидивирования опухоли. Радиационная терапия являлась в прошлом стандартным подходом в послеоперационном периоде, однако сейчас доказана слабая чувствительность к облучению данного типа опухолей (Guidetti B и соавт. 1980).

Хрящеподобные опухоли. Остеохондрома и эндохондрома, происходят из остатков хрящевой ткани между епифизом и апофизом.

Остеохондрома. Остеохондрома часто определяется как единичное новообразование, хотя и встречается множественный остеохондроматоз. Позвоночный столб поражается в 6% случаев заболевания, и половина из них определяется в шейном отделе позвоночника и кранио-вертебральном соединении. Множественность поражения обусловлена аутосомным доминантным наследованием. Макроскопически опухоль растет широким основанием, или же на ножке. Екзостоз покрыт хрящом. Патогенез развития опухоли определяется прогрессивной эндохондриальной оссификацией. При поражении позвоночника, эти опухоли обычно локализуются в задних элементах позвонков.

На КТ определяется новообразованная хрящевая ткань, которая может вызывать компрессию нейроваскулярных структур. Опухоль обычно растет медленно и асимптоматично, поэтому показания к операции должны быть четко изложены и учитывать динамику процесса, таковыми являются деформация костей и значительное нарастание болевого синдрома (Menezes AH и соавт. 1994).

Эндохондрома. Эндохондромы редко встречающиеся опухоли, которые чаще всего поражают трубчатые кости кисти и стопы. Также были описаны несколько случаев поражения позвоночника. Новообразование обычно доброкачественное и представляет собой участок гиалинового хряща, окруженного костью. Удаление эндохондомы однозначно показано при ее сочетании с мягкотканой гемангиомой (синдром Maffucci). В таких случаях вероятность озлокачествления эндохондромы и переход ее в злокачественную хондросаркому приближается к 50% (Akalan N и соавт. 1994).

Сосудистые опухоли. Гемангиома. Гемангиомы часто являются случайными находками на обычных рентгенограммах позвоночника, и встречаются преимущественно у женщин. Неврологическая симптоматика развивается обычно вследствие распространения патологического очага из тела позвонка в эпидуральное пространство и дальнейшей  компрессии спинальных корешков и спинного мозга. Менее часто, компрессию спинного мозга вызывает эпидуральное кровотечение. В случаях значительного экстенсивного роста гемангиомы, формируется патологический перелом. Диагностический комплекс обследования больных с гемангиомой тел позвонков включает стандартную рентгенографию, на которой определяется аномальное истончение трабекул, окруженных расширенными васкулярными пространствами. Аксиальная КТ и МРТ позволяют определить размеры опухоли и степень эпидуральной компрессии спинного мозга. В прошлом лечение подобных опухолей, учитывая возможность профузных кровотечений в процессе их радикального удаления, состояло в проведении декомпрессивной ламинэктомии и последующей радиотерапии. Однако современный лечебно-диагностический комплекс предоставляет возможность предоперационной ангиографии и, при необходимости, эмболизации питающих сосудов, что позволяет удалять гемангиомы относительно безопасно.

Тотальное удаление массивных очагов зачастую требует комбинированного (переднего и заднего) подхода с последующей инструментальной фиксацией. И хотя определение показаний для оперативного вмешательства зачастую не составляет трудностей у больных с выраженной неврологической симптоматикой, однако при отсутствии таковой и различной степени выраженности болевого синдрома показания к проведению операции не столь однозначны. В таких случаях показано МРТ динамическое наблюдение (Maliszewski M и соавт. 2005).

Аневризматическая костная киста. Аневризматические костные кисты(АКК), по определению, являются опухолеподобными очагами, содержащими артериовенозные фистулы, которые приводят к разрушению кости вследствие различных гемодинамических факторов. Эти кисты встречаются достаточно редко, составляя до 6% всех костных новообразований, встречаясь преимущественно в позвоночном столбе. Около 80 % АКК встречается у лиц моложе 20 лет. До 22% кист локализуется в шейном отделе позвоночника. Излюбленным местом их локализации является краниовертебральный отдел позвоночника. Широта клинических проявлений варьирует от незначительных болевых ощущений до радикулопатии с выраженной радикулярной симптоматикой. В случаях компрессии спинного мозга, развивается миелопатия различной степени выраженности.

Основными радиологическими находками являются очаги без склерозированых костных границ. На стандартных рентгенограммах определяется крупно-ячеистая структура кости, окруженная тонким кортексом по типу «яичной скорлупы». Наиболее адекватно границы патологического очага определяются с помощью КТ. Также на КТ иногда можно определить уровни жидкости в полости кисты вследствие предыдущих кровоизлияний. МРТ также указывает на сосудистый характер новообразования. И хотя эмболизация кисты может привести к значительному уменьшению или даже исчезновению патологической симптоматики, однако только тотальное удаление новообразования является оптимальной тактикой лечения, которая позволяет избежать рецидивов опухоли. Обычно тотальное удаление требует последующей инструментальной фиксации пораженного сегмента для восстановления стабильности позвоночного столба. В послеоперационном периоде также проводится радиотерапия  (дробнофракционно, в суммарной дозе до 45 Грей) (Mohit AA и соавт. 2004).

Фиброзные опухоли. Неоссифицированные фибромы и другие фиброзные кортикальные очаги чаще всего локализуются в метафизах трубчатых костей, в незрелых дистальных частях бедренной кости. Однако они встречаются и в позвоночнике, преимущественно в шейных и сакральных его отделах. Очаги доброкачественные, хорошо дифференцированные на стандартных рентгенограммах, однако, учитывая их относительную редкость и отсутствие специфических рентгенографических признаков, для диагностики требуется дополнительное проведение биопсии. Хирургическое лечение таких опухолей показано при прогрессирующем нарастании патологической симптоматики, либо нестабильности пораженного сегмента позвоночника.

Ангиолипома. Спинальные ангиолипомы встречаются достаточно редко и состоят из жировой ткани со значительным васкулярным компонентом.  Эти опухоли могут поражать как сам позвоночник, так и нейроваскулярные структуры в нем заключенные. Также они могут приводить к компрессии спинного мозга при наличии значительного эпидурального компонента. Определяются две формы ангиолипом: инфильтративная и солидная. Инфильтративные новообразования могут определятся на стандартных рентгенограммах по признакам костной эрозии пораженного позвонка, однако неинфильтративные формы часто остаются незамеченными на стандартных рентгенограммах, и определяются на КТ и МРТ исследованиях где их можно дифференцировать по плотности жировой ткани (Russell DS и соавт. 1977).

Смешанные опухоли. Эозинофильная гранулема. Эозинофильная гранулема редко встречающееся новообразование составляющее до 4% в большинстве исследований экстрадуральных опухолей позвоночника. Локально эти опухоли вызывают четко ограниченную деструкции кости. Патологическая симптоматика чаще всего проявляется на второй декаде жизни. Эти новообразования не являются опухолями в строгом значении этого слова, патогистологически это неконтролируемый рост элементов ретикулоэндотелиальной системы. От 10 до 15% этих новообразований поражают позвоночник. Клиническая симптоматика еозинофильных гранулем нечеткая, и характеризуется спонтанными ремиссиями и периодическими рецидивами. Лечение – консервативное. Частичный внутриочаговый кюретаж, химиотерапия, облучение могут применятся для лечения опухолей поражающих позвоночник. Для лечения множественных очагов показана системная химиотерапия (метотрексат, винбластин).

Солитарная плазмоцитома. Солитаная плазмоцитома это тип В-лимфоцитарного новообразования. Однако поражение позвоночника определяется не столь часто. Эти новообразования являются предвестниками множественной миеломы в 54%. Клинически опухоль чаще проявляется болями разной локализации и интенсивности, гораздо реже симптомами корешковой или миело- компрессии..

Рентгенографическое исследование определяет литические очаги с кистозным компонентом, которые могут быть определены  на стандартных рентгенограммах и КТ. Иммунологические исследования определяют значительное повышение уровня иммуноглобулинов. Радиоизотопное сканирование зачастую позволяет выявить другие очаги в костях скелета. При неясных поражениях показана биопсия патологического очага.

Радиотерапия применяется в дозах до 45 Грей. Декомпрессия спинного мозга необходима в случаях спинальной компрессии.  При возможности проводится тотальное удаление опухоли с последующей инструментальной стабилизацией позвоночника. После удаления опухоли большинство онкологов предпочитают проведение дополнительного курса радиотерапии для локального контроля. При использовании костных имплантатов для стабилизации позвоночника, ранняя радиотерапия может приводить к их резорбции и дальнейшей нестабильности, поэтому рекомендовано отложить радиотерапию на 3-6 мес., до формирования устойчивой костной мозоли (Yang SY и соавт. 1999).

Злокачественные опухоли. Остеогенные опухоли. Остеосаркома является первичной костной опухолью, которая поражает позвоночник меньше чем в 5 % случаев. Больные с этим типом злокачественных новообразований чаще всего жалуются на интенсивную локальную боль. Также заболевание часто проявляется прогрессированием неврологического дефицита в результате компрессии спинного мозга и корешков. Диагностические исследования обычно начинаются с проведения стандартной рентгенографии, на которой определяются склеротические изменения кости, ограничивающие очаги распада и мягко-тканный оссифицированый компонент опухоли. Для злокачественных опухолей более типичным является поражение передних элементов позвоночного столба. На МРТ сканах оценивается величина эпидурального распространения опухоли, а также степень инфильтрации костной тканью неопластическим процессом. Дополнительно проводится КТ органов грудной полости, для определения метастазов остеосаркомы в легкие вероятность которых определяется от 10 до 20%.

Гистологическими признаками опухоли является патологическая костная ткань, продуцируемая злокачественными остеобластами, расположенными в обильно васкуляризированой строме.

Агрессивная хирургическая тактика, тотальное удаление опухоли с последующей стабилизацией пораженного сегмента и дополнительная химиотерапия существенно повышают вероятность длительного периода ремиссии заболевания, по сравнению с обычной декомпрессивной ламинэктомией и последующей радиотерапией. Предоперационное планирование обязательно включает полную нейровизуализационную оценку патологического очага. Так же как и большинство злокачественных новообразований, остеосаркомы чаще всего локализуются в передних отделах позвоночного столба и, соответственно, могут быть удалены из передних доступов, с обязательной последующей инструментальной стабилизацией. Учитывая возможность поражения и задних элементов позвоночника, лечебная тактика может варьировать в каждом отдельном случае (Denaro L и соавт. 2005).

Хрящевые опухоли. Хондросаркомы являются наиболее распространенными экстра-аксиальными опухолями. Более 7% из них поражают позвоночник. Эти опухоли продуцируют гиалин, и имеют первичное происхождение или развиваются вторично из эндохондром. Чаще всего опухоли встречаются у пациентов в возрасте 50-60 лет, с преимущественным заболеванием у мужчин почти в два раза. У половины заболевших развивается неврологический дефицит, прежде чем бывает диагностирована опухоль. Рентгенологические признаки этого типа опухолей соответствуют злокачественным, хорошо васкуляризированным  опухолям. На стандартных рентгенограммах обычно выявляется литический очаг с кальцифицированой мягкотканой массой. Предоперационные КТ и МРТ исследования необходимы для определения степени поражения позвонков, и распространения опухоли в мягкие ткани. Ангиография и возможная предоперационная эмболизация играют существенную роль в тактике лечения этих обильно васкуляризированых опухолей. Существует четкая корреляция между степенью гистологической дифференциации и возможностью рецидива, а также длительностью ремиссии. Даже низкопроградиентные новообразования имеют тенденцию к локальному рецидивированию, что обосновывает необходимость тотального удаления опухоли. Эти опухоли считаются радиорезистентными, однако радиотерапия показана в случаях новообразований, которые не доступны радикальному удалению. Согласно клиническим исследованиям химиотерапия у этого типа опухолей неэффективна. По данным клиники Мейо, 5 летняя выживаемость составляет 55%, в среднем период жизни после удаления хондросарком составляет около 6 лет.

Учитывая возможность рецидивов даже у низкопрограиентных новообразований, показано радикальное удаление патологического очага в кости с окружающими мягкими тканями, если же опухоль не подлежит тотальному удалению, возможно проведение периодических операций направленных на частичное удаление опухоли и устранение болевого синдрома и неврологического дефицита (Banerji D и соавт. 1999, Parker F и соавт. 2001).

Сосудистые опухоли. Гемангиоперицитома развивается из перицитов и имеет склонность к гематогенной диссеминации. Возможность распространения метастазов колеблется по данным разных исследователей от 15 до 56%. Однако описаны только отдельные случаи поражения позвоночника. Слои овоидных новообразованных клеток разделяют васкулярные каналы в строме опухоли. РТ неэффективна. Показано хирургическое лечение. 10-летняя выживаемость 70%.

Ангиосаркома. Так же как и другая сосудистая опухоль гемангиоэндотелиома, ангиосаркома происходит из сосудистого эндотелия. Однако в отличии от гемангиоэндотелиомы, которая является высоко дифференцированной опухолью, гистологическая структура ангиосаркомы отличается низкой дифференцировкой. Новообразование представляет собой литический костный очаг со значительной экстраоссальной массой. На клеточном уровне определяются злокачественные эндотелиальные клетки, расположенные по стенкам сосудистых каналов. 5-летняя выживаемость у больных с высоко дифференцированной гемангиоэндотелиомой составляет около 25%, тогда как больные с ангиосаркомой практически не выживают в этот период. Эмболизация перед радикальным удалением является оптимальной лечебной тактикой для этого типа опухолей. Применяется радиотерапия и химиотерапия, хотя их эффективность не доказана (Tsutsumi K и соавт. 1995).

Опухоли различного происхождения. Гигантоклеточные опухоли. Гигантоклеточные опухоли встречаются достаточно редко, до 4% в большинстве исследований новообразований позвоночника. Преимущественно они диагностируются у женщин во второй и четвертой декаде жизни. Гораздо чаще они встречаются в метафизах длинных трубчатых костей, хотя нередко поражают и позвоночник, с одинаковой частотой поясничный, грудной и шейный отделы. В большинстве случаев поражается один позвонок. Локальная агрессивность опухоли обусловливает необходимость ранних и радикальных оперативных вмешательств. Гистопатологически новообразование характеризуется стромой из мононуклеаров, инфильтрованых многоядерными гигантскими клетками.

Больные часто жалуются на боли в позвоночнике, которые продолжаются несколько месяцев, гораздо реже, при поражении задних элементов позвонков, к жалобам на боли присоединяется признаки неврологического дефицита в виде миелопатии или радикулярной ирритации.

Рентгенологически для опухоли характерны очаги разрушения кости, которые выглядят на снимках в виде «мыльных пузырей», которые возникают вследствие разрежения костной ткани с сопутствующим маргинальным склерозом. Учитывая агрессивность опухоли, показано регулярное проведение КТ исследований для определения рецидивов новообразования даже в достаточно ранний период после операции.

Радикальное удаление опухоли существенно снижает вероятность рецидирования. Большинство из гигантоклеточных опухолей высоко-васкуляризированые, поэтому ангиография и возможная эмболизация источников кровоснабжения, безусловно показаны перед операцией. Радикальное удаление предполагает инструментальную стабилизацию пораженного сегмента. Однако к моменту выявления многие гигантоклеточные опухоли достигают размеров недоступных для тотального удаления. Вероятность повторного возникновения новообразований при субтотальном удалении составляет около 40%. Опухоли этого типа, высоко радио- и химиорезистентны. Таким образом, неблагоприятный прогноз обусловлен локальной агрессивной природой опухоли, трудностями в достижении радикального удаления патологического очага, частой малигнизацией опухоли и ее склонностью к метастазированию (Honma G и соавт. 1989).

Саркома Юинга. Саркома Юинга чаще всего встречается в костях скелета, и позвоночник поражается вторично в процессе метастазирования. Первично опухоль возникает в позвоночнике, от 3,5% до 14,9% случаев.

Рентгенографические изменения в позвоночнике обычно являют собой литические очаги с окружающим склерозом. КТ позволяет диагносцировать параспинальные массы, а также выполнить биопсию под КТ контролем. Радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета является необходимой диагностической процедурой, учитывая возможность диссеминации новообразования у половины больных.

Гистологически саркома Юинга состоит из широких очагов(гнезд) маленьких круглых и овоидных клеток с со светлой цитоплазмой. Опухоль типично инфильтрирует костные трабекулы и содержит участки фокальных геморрагий и некроза. Саркома Юинга достаточно чувствительная к химиотерапии. Чаще всего используется схема VAC (винкристин, актиномицин, циклофосфамид) или VACA (VAC и адриамицин). Другие химиотерапевтические протоколы включают циклофосфамид или доксорубин, аутотрансплантацию костного мозга комбинированную с радио- и химиотерапией, а также ифосфамид и этописид. Химиотерапия должна предшествовать хирургическому вмешательству  у больных без прогрессирующего неврологического дефицита.

Биопсия необходима для установления гистопатологического диагноза, однако роль хирургии неоднозначна.  Хирургическое лечение показано в случаях эпидуральной компрессии в случаях прогрессирующего неврологического дефицита. После оперативного вмешательства проводиться радиотерапия (45 Грей). Прогноз саркомы Юинга остается неблагоприятным (Canalis RF и соавт. 1993, Maliszewski M и соавт. 2005).

Миеломная болезнь. Множественная миелома является пролиферативным заболеванием В-клеточных лимфоцитов. Неконтролируемое увеличение их количества приводит к росту моноклонов в сыворотке крови и наличия парапротеина в моче. Отличительными чертами плазмоцитомы является немоноклональный белок в моче и более молодой возраст пациентов. Диагностический комплекс включает стандартное рентгенографическое исследование и КТ, также показано  проведение радиоизотопной сцинцинтиграфии костей скелета, а также биохимические анализы крови и мочи. Такие больные зачастую имеют признаки анемии вследствие поражения эритропоетического ростка костного мозга. Также определяется вторичная гиперкальциемия вследствие деструкции костной ткани. В конечной стадии заболевания определяются инфекционно-воспалительные осложнения и нарушения фильтрации почек. Классическое течение болезни включает частое поражение позвоночника, которое является одной из отличительных особенностей миеломной болезни. Рентгенологическое описание включает типические «штампованные» очаги костной деструкции. Частыми являются компрессионные переломы и остеопения. Эти очаги являются гиперинтенсивными в Т2- режиме МРТ. В Т1- режиме очаги обычно гипоинтенсивные, хотя также встречаются гипер и изоинтенсивные.

Хирургическое лечение направлено на устранение болевого синдрома и восстановления неврологического статуса. Средняя выживаемость после операции составляет 2,3 года. Длительность жизни у больных с миеломной болезнью после установления диагноза составляет от 2 до 5 лет. Некоторые авторы отдают предпочтение более консервативной тактике ведения больных с данным заболеванием, которая включает внешнюю спинальную стабилизацию, и проведение интенсивных курсов радио- и химиотерапии. Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника, устраняет возможность развития неврологического дефицита, и в дальнейшем может приводить к восстановлению поврежденной кости. Миеломные очаги достаточно чувствительны к проведению химио- и радиотерапии и в большинстве центров они являются первоочередными  лечебными  мероприятиями. В химиотерапии миеломной болезни предпочтение отдается алкилированым химиопрепаратам.  Используются следующие схемы: циклофосфамид, мелфалан, кармустин (BCNU), и ломустин(CCNU), которые всегда дополняют введением преднизолона. Проводятся исследования использования трансплантации костного мозга для лечения миеломной болезни (Shin H и соавт. 2006).

Хордома. Хордома является редко встречающейся первичной опухолью костей позвоночника, которая происходит из нотохорды. В больших сериях хордомы составляют от 1 до 4 %  костных опухолей, и являются медленно растущими, локально инвазивными новообразованиями, с незначительной тенденцией к метастазированию. Опухоль может встречаться на всем протяжении позвоночника, однако в области краниовертебрального сочленения (КВС) хордомы встречаются в 35% случаев, 50% в области крестца и в 15% случаев в остальных отделах позвоночника.

Больше чем в половине случаев опухоли встречаются у больных в возрасте 50-70 лет. Клиническая симптоматика варьирует в зависимости от локализации опухоли. Болевой синдром при заболевании хордомой не имеет специфичности и боль может быть тупой, острой и  перемежающейся. От 15 до 30% больных связывают начало заболевания с недавней травмой. Почти все больные с хордомами КВС жалуются на боли в окципито-цервикальной области, с превалирующим радикулярным компонентом. У более 2/3 больных определяются моторные  нарушения и неврологический дефицит, хотя у трети неврологические изменения минимальны, вследствие антеро-латерального распространения опухоли.

Радиологические признаки костной деструкции обнаруживаются в 78% случаев. У половины этих пациентов края окружающие очаги поражения склерозированы, у остальных границы, отделяющие здоровые ткани от патологического процесса не четкие. И хотя кальцификация опухолевой ткани является одним из отличительных признаков хордом, очаги деструкции на стандартных рентгенографических снимках определяются только в половине случаев. При комбинации очагов деструкции с реактивными склеротическими изменениями вероятность визуализации патологических изменений выше. Также в отличие от большинства первичных спинальных опухолей хордома не только поражает тела позвонков, но и инфильтрирует межпозвоночный диск.

КТ четко демонстрирует костный и мягкотканый компоненты опухоли. МРТ, в сочетании с КТ являются оптимальными диагностическими методиками для выявления хордом. МРТ позволяет визуализировать деструкцию костной ткани и мягкотканый компонент опухоли. Хондромы изоинтенсивные в Т1- режиме и являются гиперинтенсивными в Т2- режиме МРТ, с неоднородными участками со сниженным сигналом, что обусловлено кальцификацией опухоли.

Макроскопически хордомы представляют собой серую, частично прозрачную, содержащую кисты или плотную массу, напоминающую по внешнему виду хрящеобразные опухоли или аденокарциному. Консистенция хордом варьирует от миксоидных, желатинозных, иногда полужидких новообразований, до плотных, с фокальными оссификатами, хрящеподобной плотности опухолей. Хордомы четко отделены от окружающих тканей псевдокапсулой сформированной мягкими  тканями. Непосредственно в позвонках опухоль представляет собой мультифокальное поражение трабекул с отсутствием четкого перехода между патологическим очагом и реактивно измененной костью.

Микроскопически опухоли характеризуются определенной лобулярной архитектурой, которая формируется большими муцин-продуцирующими с цитоплазмой богатой вакуолями клетками. Фиброзные перемычки между клетками плотно инфильтрированы лимфоцитами.

И хотя в типичных случаях диагноз хордомы не вызывает сомнения, могут встречаться различные ее гистологические варианты. Часть опухолей может содержать саркоматозные элементы, другая, клетки эпителиального ряда. После проведения радиотерапии в остатках опухоли могут выявляться скопления саркоматозных клеток. Иногда хордома может перерождаться в злокачественную фиброзную гистиоцитому, что происходит как под влиянием радиотерапии, так и спонтанно. В сложных случаях, исследование иммунопероксидазы позволяет отличить хордому от аденокарциномы и хрящеподобных опухолей. Кератин и S-100 протеин обычно позитивный у хордом, тогда как хрящеподобные опухоли кератин-негативные, а аденокарциномы – S-100-негативнные.

В то время как возможность локальных рецидивов хордом хорошо известна, склонность к метастазированию этого типа опухолей также имеет место. У больных с хордомами от 10 до 30% случаев определяется дистантное метастазирование в мягкие ткани лимфатические узлы, легкие, кости скелета, печень и другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Иногда встречаются диссеминированные формы метастазирования, включая сердце, плевру, головной мозг.

Метастазирование хордомы влияет на продолжительность жизни больных, которая однако, в основном обусловлена осложнениями от локального рецидивования опухоли.

Тотальное хирургическое удаление хордомы является оптимальной лечебной тактикой у больных с этими новообразованиями, хотя радикальности удаления удается достичь далеко не всегда, особенно у пациентов пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями. Хордомы,  поражающие тела позвонков, обычно состоят из костного компонента и значительно превышающего по размерам часто передне-латеральной локализации, мягкотканого компонента. В прошлом, проведение декомпрессивной ламинэктомии и удаления опухоли из заднего доступа, позволяло добиться уменьшения болевого синдрома и регресса неврологической симптоматики, однако у всех больных, которым проводились  подобные нерадикальные оперативные вмешательства в течении последующих 2 лет определялись локальные рецидивы опухоли. И хотя есть отдельные сообщения о длительных периодах выживания после подобных ограниченных операций, однако для достижения радикального излечения также необходимо широкое использование передних доступов для максимального удаления переднее-латерального мягкотканого компонента опухоли. В случаях одновременного поражения передних и задних элементов позвоночного столба, может быть показано удаление позвонка целиком (спондилэктомия). Подобная операция обязательно предполагает последующее инструментальное восстановление стабильности позвоночника с переднего и заднего доступа. Радикальная резекция должна, в том числе, включать удаление окружающих опухоль мягких тканей, мышц во время первой операции. По данным Segal, подобная агрессивная хирургическая тактика позволяет добиться отсутствия рецидивов опухоли у более чем 2/3 пациентов на протяжении 5 лет.

Значение радиотерапии в лечении подобных новообразований противоречиво. И хотя после субтотального удаления или биопсии опухоли использование РТ оправдано, применение радиотерапии после радикального удаления не изучено. Основываясь на обзоре литературы, Cummings установил, что нет существенной разницы в длительности жизни больных после биопсии и последующей радиотерапии, или же субтотального удаления опухоли, с проведенным в послеоперационном периоде курсом радиотерапии. Учитывая медленный рост опухоли истинное влияние РТ, на развитие новообразования установить все же достаточно трудно. Не смотря на неубедительные данные об эффективности радиотерапии она играет свою роль в паллиативном лечении болевого синдрома и некотором уменьшении неврологической симптоматики.

Существует мнение, что хордома может быть чувствительна к дозам облучения более высоким, чем тем, которые могут быть достигнуты при обычной радиотерапии. Сообщается о возможности комбинированной радиотерапии в дозах выше обычного до 70-80 Грей без существенного увеличения риска лучевого воздействия на такие критические зоны как основание черепа и шейные отделы спинного мозга. У 2/3 таких пациентов отмечается существенное улучшение состояния.

Хордомы резистентны к химиотерапии. Иногда применяют химиотерапию после проведенной радиотерапии для лечения метастазов, а также при наличии саркоматозных элементов в гистологической структуре хордом, возможно применение следующих комбинаций химиопрепаратов: адриамицин-цисплатина или ифосфамид-адриамицин-цисплатина, т.е. тех комбинаций, которые используются для лечения высокопрогредиентных сарком (Menezes AH и соавт. 1994, Carpentier A и соавт. 2001).

Метастазы. Метастатическое поражение позвоночника является грозным признаком генерализации основного онкологического заболевания. Подходы к лечению спинальных метастазов по-прежнему являются неоднозначными, учитывая возможности хирургического лечения и радиотерапии. В последние годы предложен ряд новых хирургических доступов направленных на улучшение результатов лечения.

Метастатическое поражение позвоночника происходит вследствие ряда механизмов. У большинства больных патологический очаг являет собой фокус гематогенной диссеминации первичного неопластического процесса в тело позвонка. Прогрессирующее увеличение патологического очага приводит к распространению опухоли в эпидуральные пространства. И хотя чаще всего ножки позвонков являются местом первичной локализации метастатических очагов, однако экспериментальные данные свидетельствуют о том, что опухолевые эмболы проникают в тела позвонков через вертебробазилярное венозное сплетение.

Кроме того, позвоночник может быть непосредственно инвазирован злокачественными новообразованиями, локализованными в параспинальной области. Щитовидная железа, глотка и гортань чаще всего являются местом, откуда происходят опухоли в дальнейшем разрушающие краниовертебральный отдел. Опухоли иногда проходят через межпозвоночное отверстие и большое затылочное отверстие, без деструкции кости, что чаще всего характерно для лимфом. Также опухоли могут распространятся по периневрию прямо через твердую мозговую оболочку поражая спинной мозг.

Компрессия спинного мозга нарастают вследствие нескольких механизмов: экспансия периоста, и развитие болевого синдрома;  патологические компрессионные переломы; нестабильность позвоночника; компрессия и инвазия корешков или дурального сака. Также неврологическая симптоматика и боли изменяются под влиянием непрямых факторов, например гиперкальциемии.

Около 5-10% пациентов со злокачественными опухолями имеет спинальные метастазы. Наиболее часто первичные неопластические очаги располагаются в молочной железе, легких, предстательной и щитовидной железе. Опухоли этой локализации наиболее склонны к метастазированию в кости. У 10% симптоматических спинальных метастазов, локализация первичного очага неизвестна.

Основными целями лечебной тактики при метастазах в позвоночник, является уменьшение болевого синдрома и регресс неврологической симптоматики. И хотя лечение зачастую является паллиативным, однако оно приводит к  улучшению качества оставшейся жизни, и уменьшению зависимости пациента от посторонней помощи. Кортикостероиды применяются для симптоматического лечения компрессии спинного мозга вызванным метастатическим поражением позвоночника. Эффект достигается за счет снижения отека в зоне компрессии спинного мозга. Стероидная терапия продолжается обычно до устранения компрессии спинного мозга.

Учитывая зависимость прогноза заболевания от множества факторов, определяются наиболее важные из них, принимая во внимание которые можно улучшить результаты лечения.  Среди этих факторов можно выделить: место первичной опухоли, патогистологию новообразования, предшествующий неврологический дефицит и общесоматический статус больного. Учитывается необходимость корелировать лечебную тактику с прогнозом выживаемости больного.  И хотя основной целью хирургического вмешательства является резекция опухоли и последующая стабилизация пораженного сегмента позвоночника, необходим индивидуальный подход к каждому из пациентов. По нашему мнению, неврологически и соматически сохранные пациенты являются оптимальными кандидатами для хирургического лечения. В тоже время положительный эффект от  операции у больного с  параплегией будет минимальным. У больных, у которых неврологический дефицит развился быстро, на протяжении 24 часов, проводимое лечение также неэффективно. Радиотерапия у  больных со спинальной нестабильностью, ретропульсией костных отломков или острым коллапсом тела позвонка также мало эффективна. Паллиативные хирургические вмешательства показаны больным с неврологическим дефицитом, у которых определяется рецидивирование опухоли после проведенного курса радиотерапии. Подобные операции направлены не столько на радикальное излечение пациентов, уровень смертности в этой группе больных остается достаточно высоким, а, сколько на улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Радиотерапия особенно эффективна при метастазах лимфоретикулярного происхождения, посредственный эффект наблюдается при облучении метастазов молочной железы и простаты, а самая низкая эффективность радиотерапии определяется при метастатическом поражении позвоночника, с первичными опухолями в легких и меланомой.  Первичная радиотерапия и полная хирургическая декомпрессия спинальных метастазов, является стандартом лечебной тактики метастазов позвоночника.

В прошлом, декомпрессивная ламинэктомия в качестве первого и единственного лечебного вмешательства при метастазах в позвоночник приводила к неудовлетворительным результатам. Декомпрессивная ламинэктомия остается неадекватным и неприемлемым вмешательством у большинства пациентов со спинальными метастазами. Обычная ламинэктомия не ведет к  адекватной декомпрессии корешков и спинного мозга у больных с эпидуральным компонентом новообразования, и является приемлемой только при локализации неопластических масс на дорзальной поверхности дурального сака. Ламинэктомия может быть даже опасной вследствие усугубления нестабильности позвоночника.

Различные варианты заднелатеральных и передних доступов для декомпрессии спинного мозга с последующей стабилизацией позвоночника существенно улучшили послеоперационные результаты у больных со спинальными метастазами. Хирургическое вмешательство до проведения радиотерапии не связано с осложнениями и трудностями, которые возникают после проведения облучения.

И хотя преимущество хирургического подхода перед радиотерапией не доказано в многоцентровых рандомизированых исследованиях, однако некоторые исследования показывают преимущество использования передних доступов до 80% существенного улучшения по сравнению с радиотерапией. Успех такого подхода зависит от ряда факторов: четкая предоперационная радиологическая диагностика патологических очагов, дооперационная подготовка больного для минимизации возможных осложнений, а также выбор оптимального для каждого конкретного пациента доступа и применение соответствующих внутренних инструментальных систем для восстановления стабильности позвоночника. Учитывая мультидисциплинарный подход к лечению данной патологии, необходима как можно более ранняя консультация нейрохирурга для определения показаний к операции по поводу метастазов в позвоночник. Агрессивное, раннее хирургическое лечение спинальных метастазов оказывает основное влияние на длительность  жизни у пациентов с одиночными метастазами, а также в случаях других опухолей с более медленным ростом. У таких больных целью операции является радикальное удаление опухоли, которое может быть проведено с использованием последовательного или одновременных переднего и задних доступов (Salas E и соавт. 1999, Shin H и соавт. 2006, Kawashima M и соавт. 2003, Banerji D и соавт. 1999).

Т. о. экстрадуральные опухоли кранио-вертебрального сочленения презентуют весь гистопатологический спектр от добро- до злокачественных новообразований. Целью хирургического вмешательства есть удаление патологического очага с использованием переднего или заднего доступов или их комбинации с контролем вертебральной артерии. Удаление патологического очага обязательно должно сопровождаться восстановлением нарушенной структуры кранио-вертебрального сочленения. Применение в дополнение, к хирургическому лечению стероидов, химиотерапии, радиотерапии позволяет привести к регрессу неврологической симптоматики и существенно уменьшить болевой синдром.

Раннее выявление и диагностика этой группы пациентов позволяет, в результате проведенного комплексного лечения, устранить боль, добиться восстановления патологически измененного неврологического статуса, стабилизации позвоночника и эффективного лечения неопластических процессов краниовертебрального сочленения.