nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

 
  
 

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


8.4. Хирургические доступы к поясничному отделу позвоночника и позвоночного канала.

 

Хирургически доступы к поясничному отделу позвоночника и позвоночного канала варьируют в зависимости от расположения опухолей. Выделяют следующие виды опухолей, от которых зависит доступ (Fourney DR и соавт. 2005):

I. Опухоли, которые встречаются на уровне L1-L2 спинного мозга

  - интрамедуллярные;

  - интрадуральные экстрамедуллярные опухоли (менингеомы, невриномы) (1. вентральные от спинного мозга, 2. вентролатеральные, 3. латеральные, 4. дорсолатеральные); Невриномы или шваномы корешков могут быть 1. только  интрадуральной экстрамедуллярной локализации и характеризоваться описанными выше типами расположениям или иметь: 2. рост в межпозвонковое отверстие, 3. экстрафораминальный паравертебральный рост и 4. сочетанный рост;

  - эпидуральные опухоли;

  - опухоли позвонков;

  - паравертебральные мягкотканые опухоли.

 

II Опухоли, которые встречаются на уровне корешков конского хвоста

L2-L5

  - с исходным интрамедуллярным ростом, но с экзофитным распространением среди корешков конского хвоста (уровень L1-L5);

  -  Опухоли корешков конского хвоста ограниченные дуральным мешком (невриномы, эпендимомы – опухоли конечной нити, менингеомы, липомы). Невриномы корешков конского хвоста могут не ограничиваться интрадуральным расположением, а иметь: 1. рост в межпозвонковое отверстие, 2. экстрафораминальный паравертебральный рост, 3. сочетанный рост;

  - эпидуральные опухоли;

  - опухоли позвонков;

  - паравертебральные мягкотканые опухоли.

Хирургические доступы к телам поясничных позвонков и содержимому позвоночного канала целесообразно объединить в следующие группы (Fourney DR и соавт. 2005, Holman PJ и соавт. 2005):

  - Задний срединный доступ,

  -  Заднебоковой доступ

  - Переднебоковой забрюшинный

  - Передний трансабдоминальный транспариетальный

  - Переднебоковой транспсоатный

  - Субперитонеальный илиолюмбальный

Задний срединный двусторонний доступ показан для удаления интрамедуллярных опухолей, опухолей конского хвоста локализованных дуральным мешком (Johnson R.M и соавт. 1975).

Заднебоковой доступ имеет весьма широкие показания, он применим для удаления вентральных, вентролатеральных от спинного мозга менингеом, неврином. Он также показан при невриномах прорастающих в межпозвонковое отверстие или из него распространяющихся паравертебрально, а также имеющих сочетанное расположение (Pompili A и соавт. 2004). Этот доступ применим и для удаления эпидуральных вентральных и вентролатеральных опухолей. Если планируется нерадикальное удаление – возможно использование заднебокового доступа для внутриопухолевого удаления опухолей тел позвонков, корпородеза с заднебокового доступа, транспедикулярной фиксации (Murrey DB и соавт. 2002, Hunt T и соавт. 2006).

Переднебоковые доступы применимы для удаления опухолей ограниченных телами позвонков или распространяющиеся паравертебрально. Однако они имеют различия. Переднебоковой забрюшинный показан для удаления большинства опухолей ограниченных телами позвонков или распространяющихся паравертебрально в одну сторону. Передний трансабдоминальный транспариетальный применим как для опухолей ограниченных телами позвонков, так и распространяющихся паравертебрально в одну или обе стороны от позвонков. Он также применим при поражении 1-3 позвонков. Переднебоковой транспсоатный имеет недостатки в необходимости отделения от тел позвонков m. psoas, (под которой из межпозвонковых отверстий выходят нервные корешки), что существенно ограничивает его применения при больших опухолях. Доступ удобен при поражении только одного позвонка. При субперитонеальном илиолюмбальном  доступе, возможно обнажить только тела L4-L5-S1 позвонков. Переднебоковой транспсоатный и субперитонеальный илиолюмбальный доступы выполняются у больных лежа на боку. Удобства этих доступов важны при наличии у больных большого живота, когда он свисает вниз под своим весом, что уменьшает необходимость тракции внутренних органов (Louis R  1983, Rajaraman V  и соавт. 1999, Muhlbauer M  и соавт. 2000, Kossmann T и соавт. 2001, Schmidt MH и соавт. 2004).

Задний срединный доступ. Доступ используется для удаления всех опухолей расположенных в позвоночном канале на поясничном отделе, а также поражающих задние костные структуры позвонков или распространяющиеся эпидурально дорсально, дорсолатерально (Vaccaro A R. И соавт. 2001).

Техника доступа. Положение больного — лежа на животе. Больного вводят в наркоз в положении лежа на спине, затем его перекладывают на живот. Используют различные подкладки (для профилактики пролежней, мацераций). Чаще всего используют ортопедическую прокладка в виде буквы П, поддерживающей боковые поверхности тела и грудную клетку. Грудная клетка и живот свободно провисают, что облегчает экскурсии грудной клетки и предупреждает повышение внутрибрюшного давления (соответственно и давления в полой вене), уменьшает интраоперационное венозное кровотечение. Перед началом операции идентифицирут необходимый уровень с использованием интраоперационной рентгенографии, флюороскопии, дооперационных рентгенметок или МРТ-меток в виде капсул витамина Е, приклеенных к коже. Возможна также пальпация уровней LIVLVSI. Типичны две ямочки медиальнее задних гребней подвздошных костей, располагающиеся на уровне LVSI. Задняя биилиарная линия расположена на 2 см краниально от диска LVSI.

Хирургическое поле обрабатывают антисептиками. В настоящее время для обработки кожи применяют бетадин. Ее покрывают бактерицидной пленкой, через которую делают разрез кожи и подкожной клетчатки. Коагулируют подкожные сосуды. Рассекают жировой слой, при этом обнажаются остистые отростки и тораколюмбальная фасция, которая крепится к верхушке остистых отростков и крестцовому гребню посредине, а также к подвздошному гребню латерально. Кверху она переходит в фасцию широчайшей мышцы спины, книзу — в фасцию ягодичных мышц. Эту фасцию необходимо сохранить, так как очень сложно проводить ее пластику, (вследствие недостаточной эластичности). После операции фасцию необходимо восстановить и пришить к остистым отросткам. При восстановлении фасция оказывает давление на мышцы и обеспечивает гемостаз. Если доступ односторонний, фасцию рассекают сбоку от остистого отростка. Если планируется двусторонний доступ, фасцию лучше рассечь посредине с помощью монополярной коагуляции и отделить от остистых отростков с двух сторон.

Под фасцией расположена мышца, выпрямляющая позвоночник, которая полностью заполняет треугольное пространство между остистыми отростками, дугами и поперечными отростками с обеих сторон. Мышцы отделяют вначале от остистых отростков, затем — от дуг и межпозвонковых суставов. Поскольку мышцы кровоснабжаются и иннервируются из интерартикулярной области, диссекция их с медиальной стороны не ведет к денервации и ишемии. Отделение мышц от дуг проводят с помощью распатора шириной 15–20 мм, избегая соскальзывания через междужковый промежуток в позвоночный канал. Диссекцию мышц проводят субпериостально вместе с надкостницей, что уменьшает их травматизацию. Если планируется только ламинэктомия, мышцы отделяют до межпозвонковых суставов. При стабилизирующих вмешательствах и фасеткэтомиях мышцы отделяют и от межпозвонковых суставов.

Отделяя мышцы от межпозвонковых суставов, важно не повредить дорзальный нейрососудистый пучок в интерартикулярной области (в области перешейка межпозвонковых суставов). После отделения мышц и гемостаза, устанавливают ретракторы. Затем используют кюретки или ложки для удаления остатков мышц с поверхности дуг. При доступе к уровням LIVSI идентифицируют крестец. Ламинэктомию начинают с резекции остистых отростков большими кусачками. Гемостаз достигается с помощью воска. В междужковом промежутке желтую связку отделяют от дуг, проникают эпидурально. Эпидурально вводят желобоватый зонд, отделяют оболочку от кости. После этого эпидурально заводят одну браншу кусачек (вначале пистолетными кусачками малого размера делают трепанационное окно, в которое затем заводят браншу более крупных кусачек) и поэтапно резецируют дуги. Затем остатки желтой связки отделяют от внутренней поверхности суставов и дуг. Проводят ревизию эпидурального пространства, коагулируют вены. Рана после основного этапа удаления опухоли зашивается послойно.

При зашивании раны мышцы стягивают несколькими швами. Швы необходимо затягивать умеренно, так как сильно затянутые швы вызывают боль и некроз мышц. В большинстве случаев используют дренаж, расположенный эпидурально. При недостаточном закрытии твердой мозговой оболочки дренаж нежелателен. Затем тораколюмбальную фасцию тщательно пришивают к остистым отросткам прерывистым швом. Кожу зашивают обычным или матрацным швом, который позволят лучше ее сопоставить (Корж А.А 1968, Цивьян Я.Л 1993, Arnold H 1996, Kim D H и соавт. 2005, Newton P.O. 2003, Dishan S и соавт. 1998, Kirshblum S и соавт .2001).

Односторонний заднебоковой доступ с резекцией суставных отростков осуществляться путем гемиляминектомии.

Техника доступа. Проводится односторонняя скелетизация остистых, дуг и суставных отростков. Кусачками Керрисона через междужковый промежуток выполняется гемиляминектомия. Затем также кусачками Керрисона резецируются межпозвонковые суставы. На поясничном уровне достаточно выполнить медиальную фасетэктомию. Оболочка вскрывается в заднелатеральных отделах, ее латеральный край подшивается к паравертебральным мышцам для улучшения обозрения вентролатеральной поверхности дурального мешка. После основного этапа рана ушивается послойно (Pompili A и соавт. 2004, Steinmetz MP и соавт. 2001).

Двусторонний заднебоковой доступ с резекцией суставных отростков применяют для удаления опухолей тел позвонков. Это транспедикулярный доступ, после удаления дуг, суставных отростков через корни дуг выполняться удаление опухоли в теле позвонка с двух сторон, вентральная декомпрессия мозга. Затем такой доступ требует корпородеза метилметакрилатом, титановыми имплантатами, применение транспедикулярной системы.

Техника доступа. Проводится двусторонняя скелетизация остистых, дуг и суставных отростков. Выполняется ляминектомия на уровне заинтересованного позвонка.  Впоследствии обязательно полностью резецируются межпозвонковые суставы пораженного позвонка. Затем с каждой стороны от дурального мешка образуется доступ к телу позвонка через корни дуг, с двух сторон от которых расположены спинальные корешки. Через корни дуг внедряются в тело позвонка, выполняют внутриопухолевое удаление. С такого заднебокового доступа, возможно, удалить все тело до передней продольной связки. Затем с заднебокового доступа выполняют корпородез, транспедикулярную фиксацию (Fidler MW. 2001, Murrey DB и соавт. 2002, Snell BE и соавт. 2006).

Переднебоковой забрюшинный доступ. Доступ осуществляют через переднебоковую поверхность брюшной стенки. Можно делать косые разрезы, однако они затрудняют визуализацию передней поверхности позвонков и требуют значительной тракции брюшной стенки. Косые разрезы рекомендуются при удалении опухолей позвонков с преимущественным ростом в сторону. Мы предпочитаем делать прямой параректальный разрез по латеральному краю прямой мышцы живота. Разрез выполняется так, что бы он находился над заинтересованными позвонками.

В этой области расположены а.superficial epigastric, идущая к пупку, и а.superficial circumflex iliac, которая проходит вдоль паховой складки. При необходимости эти артерии перевязывают.

Латерально от прямой мышцы разрез достигает места крепления трех мышц, составляющих стенку брюшной полости, — наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота. Брюшину отделяют от внутренней поверхности поперечной мышца живота. Очень важно сохранить целость брюшины. Ее постепенно отделяют вглубь к позвоночнику. Обнажается m. psosas, расположенная на переднебоковой поверхности тел поясничных позвонков. Перед выделением позвонков необходимо найти мочеточник и предохранить его от повреждений (В.И Йоганнесс и соавт., 1998; R.M. Johnson и соавт., 1975). В дальнейшем можно обнажить позвоночник:

между m. рsosas и полой веной справа (правый латерокавальный доступ);

между m. рsosas и аортой слева (левый латероаортный доступ);

между правыми и левыми подвздошными сосудами ниже места бифуркации аорты и полой вены (для обнажения дисков LIVLV и LVSI);

интер- и трансилиарный доступ — между правыми и левыми подвздошными сосудами ниже места бифуркации аорты и полой вены. Затем отделяют левую общую подвздошную вену от левой общей подвздошной артерии и смещают ее латерально. Этот подход удобен в том случае, если широкая левая общая подвздошная вена прикрывает путь к телу LV. При этом доступе пресакральные нервы смешаются влево;

интераортокавальный доступ используют для достижения тел позвонков LIIILIV. Проводят перевязку сегментарных сосудов. Полую вену смещают вправо, а аорту — влево (В.Ф. Вільховий и соавт., 1995; R. Louis, 1983; H. Arnold, 1996; A.A.C. Bianchi и соавт., 2003).

При передних доступах к поясничному отделу позвоночника необходимо иметь представление о нормальном расположении и анатомии крупных сосудов, возможных сосудистых аномалиях, соотношении дисков и позвонков к крупным сосудам.

При смещении сосудов необходимо сохранить целость симпатического сплетения.

В месте обнажения позвоночника необходимо выделить и перевязать сегментарные артерию и вену, которые следуют рядом (посредине тел позвонков). Их следует перевязать вместе или отдельно. Возможно использовать в этих целях клипсы. Сегментарные сосуды малого диаметра мы коагулируем. Восходящая поясничная вена проходит вдоль боковой поверхности тел позвонков возле межпозвонковых отверстий. Она прикрыта арочными связками m. рsoas. На уровне LIV сегментарная вена большого диаметра требует тщательного отделения (для предотвращения значительного кровотечения). Чтобы облегчить выделение и перевязку сегментарных сосудов, их расположение определяют на ангиограммах и венограммах. Кроме того, следует знать аномальные расположения аорты и полой вены. Сегментарные сосуды осторожно выделяют и перевязывают (Dishan S и соавт., 1998;  Kirshblum S и соавт., 2001; Newton P.O.и соавт., 2003, Yen D и соавт. 2002).

После смещения сосудов с тел позвонков смещается передняя продольная фасция. Выполняется основной этапа операции.

После завершения основного этапа проводили тщательный гемостаз. При необходимости позвоночник прикрывают гемостатической губкой, особенно если установлены металлоконструкции. Если последние расположены на поверхности позвоночника, их обязательно нужно прикрыть губкой, чтобы избежать соприкосновения металла с аортой и полой веной, подвздошными сосудами. Затем ретроперитонеально устанавливают дренаж. Рану ушивают послойно.

Разновидностью переднебокового забрюшинного доступа является переднебоковой транспсоатный доступ (Fourney DR  и соавт. 2004). Его выполняют также, как и переднебоковой забрюшинный доступ. Однако в отличие от забрюшинного доступа, при котором аорта, полая вена и подвздошные сосуды отделяются от позвоночника, при транспсоатном доступе сосуды оставляют на месте, а от боковой поверхности позвоночника отделяет медиальный край m. psosas и смещают латерально. При этом частично обнажается передняя и боковая поверхность поясничных позвонков. При необходимости перевязывают сегментарные сосуды и восходящую поясничную вену. Этот доступ имеет несколько ограниченное применение при больших опухолях тел позвонков. После основного этапа m. psosas укладывают на место и фиксируют. Устанавливают забрюшинный дренаж, рану ушивают послойно (Bergey D.L и соавт. 2004).

Передний трансабдоминальный транспариетальный доступ. Перед операцией проводят очищение кишечника, катетеризацию мочевого пузыря. Используют положение Тренделенбурга с наклоном головного конца операционного стола на 30–50° (при этом кишечник смещается вверх от зоны хирургического доступа). Доступ к позвонкам LIILIV требует разреза от мечевидного отростка грудины до места на 10-15 см. ниже пупка. При доступе к LIVLV позвонкам необходим разрез длиной 15–20 см, 1/3 которого должна быть выше пупка и 2/3 — ниже пупка. Доступ к позвонкам LVSI требует разреза от пупка до лобковой кости. Разрез проходит через белую линию живота и обходит пупок слева. Брюшную стенку ассистенты поднимают вверх, что препятствует повреждению кишечника при ее рассечении. Затем брюшину отделяют от брюшной стенки. Ее приподнимают пинцетом и рассекают скальпелем, затем ножницами. Брюшную полость расширяют ретрактором.

Петли тонкой кишки и сальник осторожно смещают краниально, прикрывают влажными пеленками. Ее удерживают мягкими широкими шпателями ассистенты. Толстую кишку смещают в стороны. Полностью обнажается задняя стенка брюшины. Брыжейку сигмовидной ободочной кишки смещают влево, а брыжейку тонкой кишки вправо. Операционное поле освобождают от петель кишечника. Мягким шпателем прямую кишку смещают в сторону от передней поверхности крестца (Fourney DR и соавт. 2001, Heary RF и соавт. 1998).

Пальпируются промонториум крестца, пульсирующая аорта, подвздошные артерии. Заднюю стенку брюшины захватывают беззубым зажимом и рассекают ножницами по средней линии. Тупферами брюшину смещают с аорты и полой вены, подвздошных сосудов, крестцового сплетения. В жировой клетчатке обнаруживают белые анастомотические ветви пресакрального нерва. Волокна этого вегетативного нерва идут от передней поверхности аорты, между подвздошными сосудами. Они направляются к передней поверхности крестца. Их нужно сохранить и осторожно сместить в сторону. В дальнейшем необходимо сместить сосуды с передней поверхности тел  позвонков. Позвоночник обнажается: 1) между m. рsosas и полой веной справа или слева; 2) между правыми и левыми подвздошными сосудами; 3) интер- и трансилиарно; интераортокавально. Техника смещения сосудов с позвоночника описана выше (Bosma JJ и соавт. 2001).

После окончания основного этапа проводят гемостаз. Задняя стенка брюшины зашивается непрерывно. Укладывают на место петли кишечника. Брюшную стенку зашивают послойно.

Субперитонеальный илиолюбальный доступ. Положение больного — лежа на боку. Разрез делают по косой линии, которая начинается на 4–5 см выше передневерхнего подвздошного гребня и следует вниз к латеральному краю прямой мышцы живота у места ее прикрепления к лобковой кости. При этом у мужчин нельзя повредить funiculus spermaticus в нижнем углу разреза. Переднюю надчревную артерию перевязывают после рассечения мышечно-фасциальных слоев. Затем брюшину тупферами отделяют от внутренней поверхности брюшной стенки. Обнаруживают мочеточник, подвздошные сосуды, аорта или нижнюю полую вену. Доступ более удобен со стороны аорты, так как она менее плотно прилегает к позвоночнику, имеет более толстые стенки. Аорта располагается ближе к передней поверхности позвоночника, в отличие от нижней полой вены, которая расположена ближе к боковой поверхности (ее труднее сместить). Перевязывают сегментарные сосуды со стороны доступа. Аорту и подвздошные сосуды смещают в направлении к средней линии. После смещения сосудов получают довольно ограниченный доступ к боковой и переднебоковой поверхностям тел позвонков LIVLV (возможно и SI), соответствующих дисков. Этот доступ используют при удалении опухолей LIVLV, SI позвонков и последующей фиксации позвоночника (Kao TH и соавт. 2005, Marmor E и соавт. 2001, Schmidt MH и соавт. 2004).

Комбинированные доступы обычно сочетают передний и задний для радикального удаления опухолей позвонков блоком, последующей реконструкции позвонков. Эти доступы включают особенности, описанные выше, однако позволяют выполнить гораздо более радикально вмешательство в сравнении с односторонним доступом (Marmor E и соавт. 2001, Bosma JJ и соавт. 2001, Wright N 2005)

Таким образом, существует много различных доступов к поясничному отделу позвоночника. Выбор доступа зависит от вида патологии и характера планируемого оперативного вмешательства. Адекватно выбранный хирургический доступ обеспечивает оптимальную визуализацию операционной раны, что существенно улучшает ориентировку в анатомических структурах и облегчает выполнение основных этапов операции.