nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

 
  

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


8.3 Хирургические доступы к грудному отделу позвоночника и позвоночного канала.

В грудном отделе встречаются те же группы опухолей, что и в шейном отделе позвоночника. Однако хирургические доступы в этих двух отделах значительно разняться. Хирургические доступы к телам грудных позвонков и содержимому позвоночного канала целесообразно объединить в следующие группы (Fourney DR и соавт. 2005):

А. задние доступы (ляминектомия, гемиляминектомия).

Б. заднебоковой доступ с резекцией суставных отростков.

В. Односторонняя, двусторонняя костотрансверзектомия

Г. заднебоковая торакотомия,

Д.переднебоковая торакотомия.

Задние доступы путем ляминектомии показаны для удаления интрамедуллярных и интрадуральных экстрамедуллярных опухолей дорсальной локализации (Pluta RM и соавт. 2003). Гемиляминектомия применима для удаления латеральных и дорсолатеральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей. Односторонний заднебоковой доступ с резекцией суставных отростков применим для удаления вентральных и вентролатеральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей (Konno S и соавт. 2001, Gezen F, и соавт. 2000). Двусторонний заднебоковой доступ с резекцией суставных отростков применим для удаления опухолей тел позвонков, фиксации позвоночника.  Односторонняя костотрансверзектомия применима для удаления опухолей тел позвонков с распространением в треугольник образованный телом позвонка медиально и поперечными отростками вместе с головками ребер латерально – корпорокостотрансверзный треугольник или опухолей поражающей поперечные отростки, головки ребер. Двусторонняя костотрансверзектомия применима для удаления опухолей тел позвонков с двусторонним паравертебральным распространением, последующей фиксации позвоночника. Заднебоковая торакотомия показана для удаления опухолей тел позвонков с паравертебральным ростом и внедрением в заднебоковые отделы грудной клетки. Переднебоковая торакотомия показана для удаления опухолей тел позвонков с вентральным распространением в область аорты, парной и полунепарной вен (Ecker RD и соавт. 2005).

Уровень расположения патологии играет также исключительно важную роль, особенно при выборе доступа к телам позвонков. При опухолях тел Th1-Th4 позвонков преимущество отдают операции DeMeester, расширенной заднебоковой торакотомии, которая фактически представляет собой сочетание односторонней костотрансверзектомии и заднебоковой торакотомии. Вариант такой операции (боковая торакотомия) в нашей модификации мы применяли на всех уровнях грудного отдела позвоночника при одностороннем распространении опухоли в грудную клетку. Для опухолей верхушки легкого с внедрением в верхнегрудные позвонки показан вариант операции York J.E. и соавторов в раковом центре университета Техаса (York J.E. и соавт. 2006).

При локализации опухолей в телах на уровне Th5-Th11 были приемлемы все основные доступы двусторонний заднебоковой доступ, одно- или двусторонняя костотрансверзектомия, заднебоковая торакотомия, переднебоковая торакотомия (Payer M и соавт. 2006).

Для удаления опухолей тел Th12 – L3 применяют торакоабдоминальный трансдиафрагмальный доступ требующий пересечения и последующего восстановления диафрагмы.

Техника стандартной ляминектомии

хорошо известна. Обычно ляминектомия проводится, так что бы обнажить опухоль и один позвонок выше и ниже процесса для более безопасного отделения опухоли от мозга. При удалении небольших, латерально расположенных опухолей доступ путем ляминектомии приносит относительно удовлетворительные результаты (Kim SD и соавт. 2005). Однако ляминектомия не дает возможности прямого доступа к вентральной поверхности дурального мешка, а для обозрения задней поверхности тел необходима значительная тракция дурального мешка и мозга.

Односторонний заднебоковой доступ с резекцией суставных отростков может быть осуществлен как путем ляминектомии, так и гемиляминектомии. Доступ наиболее приемлем для удаления вентральных и вентролатеральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей (Pompili A и соавт. 2004).

Техника доступа. Проводится односторонняя скелетизация остистых, дуг и суставных отростков. Кусачками Керрисона через междужковый промежуток выполняется гемиляминектомия. Затем также кусачками Керрисона резецируются межпозвонковые суставы. Оболочка вскрывается в заднелатеральных отделах, ее латеральный край подшивается к паравертебральным мышцам для улучшения обозрения вентролатеральной поверхности дурального мешка. Удаление с этого доступа менингеом и неврином, как правило, требует минимальной тракции спинного мозга. После основного этапа рана ушивается послойно (Tredway TL и соавт. 2006, Sario-glu AC и соавт. 1997, Steck JC и соавт. 1994, Gambardella G и соавт. 2003).

Двусторонний заднебоковой доступ с резекцией суставных отростков применяют для удаления опухолей тел позвонков. Доступ получил название транспедикулярного так как после удаления дуг, суставных отростков позволяет через корни дуг выполнить удаление опухоли в теле позвонка с двух сторон, провести вентральную декомпрессию мозга. Впоследствии такой доступ требует корпородеза метилметакрилатом, титановыми имплантатами, применение транспедикулярной системы (Vrionis FD и сотр. 2003, Hardes J и соавт. 2003). Недостатком доступа является то, что с него возможно удаление опухоли в теле позвонка только путем внутриопухолевого кюретирования. Для опухолей тел позвонков, которые в большинстве случаем, являются злокачественными, такое удаление рассматривается как нерадикальное, даже, несмотря на то, что таким методом возможно полное удаление тела до передней продольной связки и фасций, покрывающих тело.

Техника доступа. Проводится двусторонняя скелетизация остистых, дуг и суставных отростков. Выполняется ляминектомия на уровне заинтересованного позвонка.  Впоследствии полностью резецируются межпозвонковые суставы пораженного позвонка. Затем с каждой стороны от дурального мешка образуется доступ к телу позвонка через корни дуг, с двух сторон от которых расположены спинальные корешки. В случае интакной структуры корни дуг рассверливаются дрелью, в случае поражения опухолью кюретируются или удаляются конхотомом. Внедряются в тело позвонка, выполняют внутриопухолевое удаление. С такого заднебокового доступа, возможно, удалить все тело до передней продольной связки. Затем с заднебокового доступа выполняют корпородез, транспедикулярную фиксацию (Murrey DB и соавт. 2002, Klimo P Jr  и соавт. 2004, Snell BE и соавт. 2006).

Односторонняя костотрансверзектомия

(латеральный экстракавитарный доступ) позволяет выполнить латеральный доступ к телу позвонка минуя вскрытия плевры.  Доступ выполняется на уровне опухоли и проводится со стороны распространения опухоли позвонка в корпорокостотрансверсный треугольник (Schmidt MH и соавт. 2004).

Техника доступа. Обычно выполняется срединный линейный разрез. Скелетируется дуги с одной или двух сторон. Затем скелетируются суставные отростки, поперечные отростки, головки ребер и прилежащие к ним 7-15 см ребер. От ребра поэтапно вокруг отделяться надкостница, что предупреждает повреждение плевры.  Проводится поэтапное удаление задней части ребра, головки ребра, поперечного отростка, корня дуги и суставного отростка. Учитывая частое распространение опухоли в позвоночный канал в большинстве случаев проводится геми- или ляминектомия. В процессе удаления от удаляемых структур отслаивается плевра. При этом плевральная полость не вскрывается. После этого выделяется заднебоковая поверхность тела позвонка. На уровне доступа необходимо выделить и пересечь сегментарные сосуды. Их можно перевязать или тщательно прокоагулировать. От тела позвонка отделяется и осторожно смешается передняя продольная связка и предпозвоночная фасция. Это позволяет сместить расположенные над ними аорту, парную и полунепарную вены. Осторожно обходя тело позвонка вокруг возможно отделить переднюю продольную связку и предпозвоночную фасция с противоположной стороны, что позволит полностью удалить тело позвонка. После удаления опухоли и корпородеза рана зашивается послойно, ставится паравертебрально дренаж (McCormick PC 1996, Wiggins GC и соавт. 2001).

Двусторонняя костотрансверзектомия позволяет выполнить двусторонний экстракавитарный доступ, полностью удалить тело позвонка блоком, выполнить корпорозез (Wright N и соавт. 2005).

Техника доступа.  Выполняется срединный линейный разрез. Скелетируется дуги с двух сторон. Скелетируются с двух сторон суставные отростки, поперечные отростки, головки ребер и прилежащие к ним 7-15 см ребер. Проводится двустороннее удаление задней части ребра, головки ребра, поперечного отростка, корня дуги и суставного отростка. Выполняется ляминектомия. Затем плевра отслаивается от грудной стенки, тел позвонков. Плевральная полость не вскрывается. После этого выделяется заднебоковая поверхность тел позвонков с двух сторон. На уровне доступа выделяют, перевязывают и пересекают сегментарные сосуды. От тела позвонка отделяется и осторожно смешается передняя продольная связка и предпозвоночная фасция с двух сторон. Это позволяет сместить расположенные над ними аорту, парную и полунепарную вены. Осторожно обходится тело позвонка вокруг, отделяться передняя продольная связка и предпозвоночная фасция. Для отделения продольной связки и предпозвоночной фасции в вентральных отделах тела оптимально использовать пальцевое отделение, что менее травматично. В дальнейшем вокруг выделенного тела с опухолью проводится пила джигли и позвонок перепиливается выше и ниже места опухоли. Возможно перепилить также по межпозвонковому диску, однако для этих целей достаточно просто пересечь диск скальпелем, оболочечными ножницами. Такое удаление опухоли тела является удалением блоком и считается радикальным. Уделяют внимание, что бы во время перепиливания позвонка не повредить вентральные отделы дурального мешка. Эпидуральные вены, открывшиеся после удаления тела блоком коагулируют, тампонируют губкой, тахокомбом. После удаления опухоли и корпородеза рана зашивается послойно, ставится паравертебрально дренаж (Theodore N., Dickman C.A. 2006).

Для доступа к телам Th1- Th4 в случае опухолей верхушки легкого с внедрением в верхнегрудные позвонки, или первичных опухолей верхнегрудных позвонков применяют комбинированную операцию (Gandhi S  и соавт. 1999, York J.E. и соавт. 2006).

Техника доступа.  Больной расположен на боку с поднятой и запрокинутой за голову рукой. Проводится расширенная заднебоковая торакотомия. Выполняется перевернутый V-образный разрез. Одна сторона доступа проходит по задней срединной линии, а вторая возле края лопатки. Латеральной доступ ограничивает лопатка, но отведенная кпереди и запрокинутая за голову рука позволяет ее сместить латерально. Стараются верхушку разреза сделать заокругленной для улучшения приживления кожи. Треугольный кожный лоскут смещают книзу. Проводится ляминектомия, со стороны доступа удаляются суставные, поперечные отростки, головки ребер и прилежащие к ним 10-15 см. 1-5 ребра. Верхушка легких при необходимости удаляется бригадой торакальных хирургов. В грудной полости выделяются сосуды, если необходимо их смещение – подключичный артерии, плечеголовной ствол, дуга аорты. Опухоль позвонка отделяется от твердой мозговой оболочки и корешков. Сегментарные сосуды перевязываются и пересекаются. Удаляются вовлеченные позвонки. Проводится фиксация позвоночника. Устанавливается плевральный дренаж. При удалении 10-15 см. задней части 1-5 ребра пластика ребер обычно не проводится, тщательно ушиваються мягкие ткани грудной стенки.

Заднебоковая торакотомия. Сторона проведения оперативного вмешательства зависит от распространения опухоли. Доступ осуществляется через вовлеченную плевральную полость. Существуют важные особенности, ограничивающие доступ. С левой стороны аорта является более трудно смещаемой в сравнении с парной и полунепарной венами. При чрезплевральном доступе к нижним грудным и верхним поясничным позвонкам справа расположенная печень и поднятый за ее счет правый купол диафрагмы потенциально ограничивают визуализацию тел Th10-12, что может заставить выбрать левосторонний доступ на этом уровне. Доступ проводился по межреберью на 1-2 ребра выше вовлеченного позвонка (Ecker RD  и соавт. 2005, Payer M и соавт. 2006).

Техника доступа. Для доступа к телам  Th2 – Th11 больной укладывается и фиксируется в положении на боку с запрокинутой кверху рукой. На уровне поврежденного позвонка под грудную клетку укладывается валик. Проводится стандартная задняя боковая торакотомия. Разрез ведется от задней срединной линии до средней или передней подмышечной линии. Рассекаются мягкие ткани до желаемого ребра, которое резецируется поднадкостнично от шейки до задней подмышечной линии. Вход в плевральную полость выполняется через переднюю стенку его ложа. При наличии плевральных сращений они разделяются. Легкое покрывается влажной салфеткой и отводится с обнажением боковой поверхности тел позвонков. Париетальная плевра рассекается вверх и вниз от поврежденного позвонка. Лигируются и пересекаются сегментарные артерии и вены, которые идут по средине тел грудных позвонков. Тела обнажаются путем смешения в сторону превертебральных фасций, передней продольной связки, вен или аорты. Выполняется основной этап, удаляется опухоль, фиксируется позвоночник. Операция заканчивается установкой активного плеврального дренажа (O'Shaughnessy BA и соавт. 2006, Payer M и соавт. 2006).

Переднебоковая торакотомия Больной расположен на спине или в слегка наклоненном положении в одну сторону. При данном доступе разрез проводится от задней подмышечной линии до передней подмышечной линии или до места прикрепления ребер к грудине. Рассекаются мягкие ткани до ребра, которое резецируется поднадкостнично. Вход в плевральную полость выполняется через переднюю стенку его ложа. При наличии плевральных сращений они разделяются. Легкое покрывается влажной салфеткой и отводится с обнажением переднебоковой поверхности тел позвонков. Париетальная плевра рассекается вверх и вниз от поврежденного позвонка. Лигируются и пересекаются сегментарные артерии и вены. Тела обнажаются путем смешения в сторону превертебральных фасций, вен или аорты. Выполняется основной этап, удаляется опухоль, фиксируется позвоночник. Операция заканчивается установкой активного плеврального дренажа.

В отличие от заднебоковой торакотомии угол хирургического обозрения при таком доступе переднебоковой. Однако это доступ требует более существенной тракции легкого в сравнении с заднебоковой торакотомией, он также существенно глубже. Это значительно затрудняет доступ, особенно если необходимо вскрытие позвоночного канала и вентральная декомпрессия мозга. По этой причине переднебоковая торакотомия при опухолях тел позвонков применяется редко (Steinmetz MP и соавт. 2001, Yen D и соавт. 2002, Samartzis D и соавт. 2005, Fourney DR и соавт. 2004).

Боковая торакотомия.  Мы применяем нашу методику этого доступа. Доступ позволяет достичь бокового обозрения тела позвонка, дурального мешка и спинного мозга. Он применим для удаления опухолей тел позвонков, опухолей тел с распространением в одну половину грудной клетки, неврином по типу песочных часов растущих в грудную клетку или грудную стенку, вентральных эпидуральных и вентральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей.

Техника доступа. Больной расположен на боку. Разрез проводится строго на уровне заинтересованного позвонка. Разрез поперечный. Он начинается на 3-5 см. на противоположной стороне от задней срединной линии и следует поперечно через срединную линию на боковую поверхность тела, а затем по межреберью на один уровень выше пораженного позвонка. Разрез заканчивается на уровне средней подмышечной линии. Вскрываются фасции, пересекается и прошивается лигатурами мышца выпрямитель спины со стороны доступа. Скелетируются остистые отростки, дуги, межпозвонковые суставы, головки ребер и ребра на стороне доступа. Затем последовательно выполняем гемиляминектомию на протяжении 2-4 позвонков, полную фасетэктомию, педункулэктомию и на заключительном этапе костотрансверзэктомию на 2-3 уровнях. Париетальную плевру стараемся не вскрывать, если нет распространения процесса в плевральную полость. После такого доступа получают обозрение латеральной и вентральной поверхности дурального мешка со стороны доступа, обозрение боковой поверхности тела позвонка и половины грудной клетки со стороны доступа. При необходимости дуральный мешок может быть вскрыт. Сегментарные корешки выходящие из дурального мешка и проходящие через операционное поле стараемся, по возможности сохранить. Однако если нет данных о прохождении вместе с ними артерии Адамкиевича их можно пересечь. Эту артерию желательно идентифицировать на дооперационных ангиограммах. В альтернативном варианте ее можно идентифицировать интраоперационно, как толстый сосуд идущий от сегментарных сосудов проходящих на боковой поверхности тела позвонка к спинальному корешку и входящему внутрь его. Эта артерия встречается гораздо чаще слева, на стороне прохождения аорты на уровне Т7-Т12. В любом случае корешок в который проникает толстая артерия, отходящая от сегментарной артерии на боковой поверхности тела позвонка должен быть сохранен. После этого коагулируют и пересекают сегментарные сосуды на уровне заинтересованного позвонка и на позвонках выше и ниже пораженного. Скелетируют боковую поверхность заинтересованных тел позвонков, отделяют от них переднюю продольную связку. Отделив и сместив с позвонков превертебральные фасции одновременно удается сместить и аорту расположенную над ними. Парная и полунепарная вены часто тонкие, существенного клинического значения не представляют и могут быть коагулированы. После этого удаляется опухоль, выполняется необходимая фиксация. Устанавливается активный дренаж. Рана зашивается послойно, сшивается мышца выпрямитель спины.

Торакоабдоминальный трансдиафрагмальный доступ. Этот доступ применяется для удаления опухолей тел позвонков Th12 – L2. Эти позвонки прикрыты ножками диафрагмы, что обуславливает необходимость во время доступа отсечения диафрагмы от места своего крепления к грудной клетке и отделения левой ее ножки от тела позвонка со стороны доступа. 

Техника доступа. Доступ обычно следует по 10-11 межреберью и поворачивает вниз и идет параректально до уровня пупка. Для доступа к телам Th12 – L2 проводится заднебоковая торакотомия с резекцией 10 ребра, отводится купол диафрагмы так, чтобы хорошо визуализировалось место ее прикрепления к грудной стенке. В отличие от вышележащих позвонков, тела которых свободны, боковые поверхности тел Th12 и L1 покрыты ножками диафрагмы. Диафрагма отсекается от ребер, начиная от задней подмышечной линии и до тела Th12, включая ножки соответствующей стороны. После рассечения диафрагмы, входят в забрюшинное пространство. Брюшина и ее содержимое, задняя почечная фасция и ее содержимое отделяются от mm. psoas major et quadratus lumborum и оттесняются кпереди. Для обнажения тел и выполнения основного этапа необходимо также отсечь m. psoas major и перевязать сегментарные сосуды. Этот доступ возможет только слева, так как справа расположена массивная, практически не смещаемая печень. После завершения удаления опухоли тел и фиксации позвонков устанавливается дренаж. Диафрагма подшивается к месту своего крепления к ребрам (Kim M и соавт. 2000, Brastianos Pи соавт. 2005).

При всех смещениях сосудов стараются максимально сохранить симпатическое сплетение, лежащее на сосудах. В месте обнажения позвоночника необходимо выделить и перевязать сегментарные артерию и вену которые, следуют рядом посредине тел позвонков. Их следует перевязать вместе или по отдельности. Некоторые авторы используют для этих целей клипсы. Мы перевязываем сосуды большого диаметра по отдельности. Клипсы используем при недостатке места для перевязки сосудов. При отрыве сегментарных сосудов применяем изогнутые аневризматические клипсы, наложенные по типу «отжима» части аорты или полой вены в месте, где оторвался сегментарный сосуд. Сегментарные сосуды малого диаметра мы коагулируем. По нашему мнению их коагулирование допустимо только в случае если длинна коагулированного участка сегментарной артерии составляет около 1 см, а вены - 0,5 см .