nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

 

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


9.2       Хирургические доступы к шейному и шейно-грудному отделу позвоночника и позвоночного канала.

Хирургические доступы к этой области зависят от локализации и вида  опухолей. Целесообразно выделить следующие виды опухолей от которых зависит доступ (Abdu WA и соавт. 1998, Baron EM и соавт. 2006):

А. интрамедуллярные;

Б. интрадуральные экстрамедуллярные (1. вентральные, 2. вентролатеральные, 3. латеральные, 4. дорсолатеральные);

В.. невриномы, шваномы корешков с 1. интрадуральным экстрамедуллярным ростом, 2. ростом в межпозвонковое отверстие, 3. экстрафораминальным паравертебральным и 4. сочетанным ростом;

Г. эпидуральные опухоли;

Д. опухоли позвонков;

Е. паравертебральные мягкотканые опухоли.

Хирургические доступы к телам шейных позвонков и содержимому позвоночного канала целесообразно объединить в следующие группы (Barrey C и соавт. 2005, Jho HD и соавт. 1999):

А. Задние доступы (ляминэктомия, гемиляминэктомия).

Б. Задне-боковой доступ с резекцией суставных отростков.

В. Боковой доступ: ключично-сосцевидный (по проекции заднего края кивательной мышцы, между лестничными мышцами и сосудисто-нервным пучком);

Г. Переднебоковой доступ для подхода к C2-Th2 позвонкам

Д. Доступы к цервикоторакальному переходу:

1) низкий передний доступ

2) надключичный доступ

3) модифицированный передний доступ

4) доступ с рассечением грудины (трансстернальный)

5) комбинированный шейный-трансторакальный-трансстернальный доступ

6) заднебоковой доступ.

Многообразие хирургических доступов к позвоночнику требует их сравнительной оценки для выбора оптимального хирургического лечения.

Задние доступы приемлемы для удаления интрамедуллярных опухолей, дорсальных, дорсолатеральных интрадуральных экстрадуральных опухолей (менингеомы, невриномы) (Kalayci M и соавт. 2004, Oktem IS и соавт. 2000). Задне-боковые доступы с резекцией суставных отростков применяются для удаления латеральных и вентролатеральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей (Jho HD и соавт. 1998). Боковые доступы показаны при невриномах распространяющихся из межпозвонкового отверстия к позвоночной артерии или опухолях тел позвонков с распространением к позвоночной артерии (Barrey C и соавт. 2005). Однако при этих опухолях достаточно сложно выполнить фиксацию позвоночника. Переднебоковые доступы для к C2-T2 позвонкам наиболее приемлемы для удаления опухолей тел шейных позвонков. Доступ производится с той стороны, куда имеется распространение опухоли. Эти доступы также оптимально использовать при невриномах с экстрафораминальным ростом. Изредка эти доступы показаны при больших интрадуральных экстрамедуллярных вентральных опухолях для минимизации смещения спинного мозга (Grivas TB и соавт. 2005, Asazuma T и соавт. 2004). Среди доступов к цервикоторакальному переходу низкий передний доступ, надключичный доступ, модифицированный передний доступ используются при поражении тел С7-T2 позвонков без паравертебрального распространения. Доступ с рассечением грудины и комбинированный шейный-трансторакальный-трансстернальный применяются для удаления опухолей поражающих тела С6-T1- T4 или опухолей с паравертебральным распространением в грудную полость, опухолей верхушки легкого (Панкоста)  врастающих в T1- T3 тела позвонков (Knoller SM и соавт. 2002).  

Многообразие хирургических доступов к позвоночнику требует их сравнительной оценки для выбора оптимального хирургического лечения.

Задние доступы. Ляминэктомия представляет основной доступ, использующийся более чем 100 лет для большинства опухолей расположенных в позвоночном канале.

Техника доступа

Обычно для такого доступа больного располагают на животе. Доступ стараются проводить строго по средней линии для уменьшения кровопотери. Обычно скелетируют остистые отростки и дуги. Если планируется последующая фиксация позвоночника скелетируют суставные отростки. Ляминектомия выполняется кусачками, пистолетными кусачками, дрелью. При наличии выраженной компрессии мозга стараются использовать кусачки с наименьшей кусающей частью подводимой под дуги для предупреждения увеличения компрессии мозга. При заднем доступе стараются сохранить суставные отростки. В дальнейшем проводится этап удаления опухоли, рана послойно зашивается. Оптимальным является применение вакуумного эпидурального дренажа (Ulmar B и соавт. 2005).

В случае проведения операции у детей, больных молодого возраста до 20 лет, особенно при интрамедуллярных опухолях применяют ламинопластику. Существует несколько типов ламинопластики применимых для операций удаления опухолей шейного отдела спинного мозга (Kawahara N и соавт. 1999). Наиболее приемлемой является резекция дуг с остистыми отростками блоком с использованием  пересечения дуг детским краниотомом. После завершения основного этапа блок укладывается на место и фиксируется минипластинами с шурупами. С одной стороны пластина крепится шурупом к дуге, а с другой к суставному отростку (Casha S и соавт. 2004).

Задне-боковые доступы к содержимому позвоночного канала. Наиболее известной из данной группы операций является гемиляминектомия с фасетэктомией. Этот доступ дает хорошее обозрение вентролатеральных и латеральных субарахноидальных пространств спинного мозга. Доступ показан для удаления латерально и вентролатерально расположенных неврином, менингеом.

Техника доступа. Оптимально расположение больного на боку с согнутой головой. Доступ выполняется сверху. Проводится скелетизация остистых отростков, полудуг и суставных отростков со стороны доступа. Выполняется ляминэктомия, фасетэктомия. Костные резекции считаются достаточными если визуальзируються  латеральные отделы дурального мешка и дуральные вывороты шейных корешков. После этого проводится вскрытие твердой мозговой оболочки в ее вентролатеральных отделах. Латеральный край оболочки подшивается к паравертебральным мышцам, что существенно увеличивает пространство хирургического обозрения. Интрадуральная экстрамедуллярная опухоль удаляется по частям, с использованием хирургического микроскопа. В дальнейшем ушиваются послойно оболочка и мягкие ткани (Jho HD и соавт. 1998). Обычно костная резекция при этом доступе не требует фиксации. В наших наблюдениях послеоперационной нестабильности не отмечено.

Боковые доступы. Из них наиболее известен доступ ключично-сосцевидный (по проекции заднего края кивательной мышцы, между лестничными мышцами и сосудисто-нервным пучком) описанный Verbiest H. (1968). Этот доступ удобен для удаления опухолей распространяющихся через межпозвонковое отверстие или в области позвоночной артерии.

Техника доступа.

Больной расположен на спине, голова повернутой на 10 градусов в сторону. Разрез проводят по задней поверхности кивательной мышцы до сосцевидного отростка. Кивательная мышца пересекается у места своего крепления к сосцевидному отростку, также пересекается мышца splenius capitis. В дальнейшем выделяется сосудисто-нервный пучок и смещается медиально, что обеспечивает более тангенциальный подход к позвоночнику. Мышцы longus colli смещаются медиально. После этого обеспечивается прямой вид унковертебрального сочленения, поперечных отростков, наружной поверхности межпозвонкового отверстия. В глубине между поперечными отростками расположена позвоночная артерия, под ней из межпозвонкового отверстия выходят корешки которые следуют в латеральном направлении. Для выделения и смещения позвоночной артерии необходимо провести фораминотомию поперечных отростков и сместить позвоночную артерию медиально. После ее смещения, возможно визуализировать корешки и межпозвонковые отверстия. После удаления опухоли рана зашивается послойно (Barrey C и соавт. 2005, Bruneau M и соавт. 2005, Sato K и соавт. 2006).

Переднебоковой доступ для подхода к C2-С7 позвонкам. Обеспечивают широкий обзор передней и переднебоковой поверхности тел шейных позвонков. Доступ добен как для удаления опухолей тел позвонков, так и для получения доступа к вентральным эпидуральным пространствам.  После вскрытия твердой мозговой оболочки доступ позволяет достичь вентральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей, а также интрамедуллярных опухолей расположенных у вентральной поверхности спинного мозга (Banczerowski P и соавт. 2003, Nishikawa M и соавт. 2006, Payer M. и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001). Существует множество модификаций этих доступов (Succo G и соавт. 2001).

Техника доступа. При вмешательствах на шейном отделе позвоночника больной находился в положении на спине с небольшим валиком под поясом верхних конечностей, голова в состоянии разгибания, слегка отведена в противоположную сторону стороне операционного разреза под углом 15 градусов. Возможен и право-, и левосторонний доступ. Продольный разрез производился по линии, которая представлена биссектрисой угла между средней линией и медиальным краем кивательной мышцы. Если необходимо обнажить тела на уровне 1-2 позвонков предпочтительнее проводить поперечные разрезы кожи шеи по ее складкам. В дальнейшем используется так называемый передний паратрахаельный доступ. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажается внутренний край m.sternocleidomastoideus. По ее внутреннему краю часто проходит довольно крупная вена, соединяющая переднюю яремную вену с лицевой. В большинстве случаев эту вену удается отвести, но при необходимости она может быть коагулирована. Иногда эта вена может быть очень крупной – диаметр ее может достигать 1 см. В этом случае внутренняя яремная вена имеет небольшой диаметр. Поэтому препаровка переднего края m.sternocleidomastoideus должна проводиться осторожно. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под m.sternoclenoidomastoideus располагается верхнее брюшко m.omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Иногда мышцу можно отвести вверх или вниз, но чаще всего, особенно при операциях с обнажением трех и более тел позвонков, ее пересекают. Для этого под мышцу вводят москит, мышцу выделяют на протяжении 1,5-2 см, под нее проводят две лигатуры, мышцу перевязывают и пересекают. В дальнейшем мышца может быть сшита, но и не сшивание ее не приводит к каким-либо функциональным потерям. Вторая и третья фасция шеи при паратрахеальном доступе тупо расслаиваются, что обеспечивает доступ в парафарингеальное пространство. M.omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, обнаруживают переднюю поверхность тел позвонков. Этот момент важен, поскольку он позволяет ориентироваться в дальнейшем направлении доступа, чтобы не выйти слишком латерально на длинные мышцы шеи. Удобно сделать несколько продольных движений тупфером над телами позвонков в направлении оси позвоночника. Это позволит разъединить претрахеальную фасцию, окружающую щитовидную железу, пищевод и трахею от фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, лучше рассмотреть его и оттеснить латеральнее. Расширителями Фарабефа медиально  отводятся трахея, глотка, пищевод и щитовидная железа, латерально – сосудисто-нервный пучок. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. На уровне С4 позвонка и выше, С6 позвонка и ниже могут встретиться соответственно верхняя и нижняя щитовидные артерии. Их необходимо аккуратно выделить вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязать и пересечь (Lu CL и соавт. 2005, O'Toole JE и соавт. 2003, Park JS и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001, Banczerowski P и соавт. 2003).

После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится видна передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую мы предпочитаем раздвигать тупо тупфером, иногда пользуясь ножницами, при необходимости коагулируя имеющиеся в ней мелкие сосуды. Ассистент должен с определенным усилием отодвигать гортань, чтобы хирург имел возможность видеть переднюю поверхность тел позвонков. Необходимо четко видеть оба внутренних края m.longus coli с двух сторон, поскольку это позволяет ориентироваться относительно центра позвонков. При рассечении превертебральной фасции необходимо помнить, что над телами позвонков находится пищевод, который должен быть отведен. Устанавливается расширитель нашей конструкции – одна бранша на пищевод и трахею, вторая на сосудисто-нервный пучок. При необходимости увеличить  обзор верхнего  и нижнего угла раны второй идентичный расширитель устанавливаю сверху первого с поворотом на 90 градусов.

После того, как была обнажена передняя поверхность тел позвонков, осуществлялся рентгенологический контроль уровня операции. Сначала проводится удаление дисков выше и ниже от удаляемого тела или тел. Диски удаляются по частям конхотомом, кюреткой, ложкой. Затем удаляются тела позвонков. Опухоли тел позвонков удаляют конхотомом, кюреткой, ложкой. Осторожно удаляется задняя часть тел. После удаления тел обязательным является удаление задней продольной связки на уровне удаленного тела или тел. После этого проводится ревизия эпидуральных пространств. В случае латерального  распространения опухоли превертебральные мышцы полностью отделялись от поперечных отростков. Диссекция продолжалась в латеральную сторону до выделения начальных отделов шейных корешков. В последующем разделялись связки между поперечными отростками, проводилось субпериостальное выделение поперечных отростков. Кусачками Керрисона проводилась резекция поперечных отростков и вскрытие канала вертебральной артерии. После вскрытия канала артерии на уровне 2-3 позвонков возможно выделение и смещение вертебральной артерии. Кровотечение с вертебральной вены контролировалось гемостатической губкой. Затем вертебральная артерия смещалась медиально и проводилось удаление опухоли в латеральных отделах поперечных отростков. Под вертебральной артерией из межпозвонковых отверстий выходят спинальные корешки. Обнаружение спинномозговых ганглиев обычно свидетельствовало, что за остатком тела сзади размещается межпозвонковое отверстие. После этого вертебральная артерия смещалась латерально и удалялся остаток латеральной части тела позвонка формирующего передний край межпозвонкового отверстия. Этим завершался этап передней фораминотомии - переднего вскрытия корешкового канала. После этого обнажалась передняя поверхность дурального мешка, с переднебоковой поверхности которого выходят спинномозговые корешки. На уровне спинальных ганглиев спереди от корешков проходила вертебральная артерия. Единственными костными структурами являлись остатки корней дуг расположенных латерально от дурального мешка, между спинальными корешками. Перед установкой протеза проводится удаление замыкательных пластинок смежных позвонков, возможно было также удалить до 1\3 смежных позвонков. Между позвонками внедрялся имплантат (Heidecke V  и соавт. 2003, Lu CL и соавт. 2005, O'Toole JE и соавт. 2003, Park JS и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001, Banczerowski P и соавт. 2003).

9.2.1 Доступы к цервикоторакальному переходу.

Низкий передний доступ является простым продолжением вниз стандартного доступа Смис-Робинзона. Доступ аналогичен такому на среднешейному уровне. Исключением является то, что во время доступа перевязываются нижнещитовидная артерия и вена. При правостороннем доступе надо идентифицировать возвратный гортанный нерв. Грудной проток надо идентифицировать и сохранить при доступе слева. Доступ удобен у высоких и худощавых больных (Stulik J и соавт. 2005, Le Huec JC и соавт. 2001). У таких больных ключицы расположены низко, Т1 позвонок как правило находится над ключицей, грудной кифиз невыраженный. Это делает удобным для достижения Т1 или даже Т2 позвонка. При применении обычного доступа Смис-Робинзона иногда даже трудно достичь С7 позвонка.

Надключичный доступ обеспечивает подход к верхушке легкого, нижней части плечевого сплетения, С7-Т1 позвонкам (Mazel Ch и соавт. 2003, Kubo T и соавт. 2001).

Техника доступа. Больной расположен на спине, с головой повернутой в сторону, плечо на стороне доступа опущено. Такое расположение увеличивает надключичное пространство. При надключичном доступе проводится разрез на 2 см. выше над ключицей от средней линии до задней поверхности кивательной мышцы. Рассекается платизма, пересекаются ключичная головка кивательной мышцы. Внутренняя яремная вена, подключичная вена, сонная артерия должны быть тщательно предохранены во время пересечения головки кивательной мышцы. После этого рассекается фасция под кивательной мышцей. Mm. omohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus рассекаются и обнажается передняя лестничная мышца расположенная латерально от превертебральной фасции. Обнажается диафрагмальный нерв, расположенный на передней лестничной мышце. Сонная артерия расположена внутри от лестничной мышцы, она обнаруживаются и смещается медиально. Также обнаруживаются и смещаются медиально возвратный нерв, внутренняя яремная вена. Обнажается подключичная артерия и ее ветви – щитошейный ствол, надлопаточная, поперечная шейная артерия. Справа эти сосуды отходят от щитошейного ствола. Надлопаточную и поперечную шейную артерии при необходимости можно перевязать. Переднюю лестничную мышцу возможно пересечь. Фасция Сибсона покрывает переднюю лестничную мышцу и связывает поперечный отросток С7 с первым ребром. Эта фасция продолжается с внутренней грудной фасцией на внутреннюю поверхность первого ребра. Отделение этой фасции от поперечного отростка С7 позволяет войти в грудную полость и сместить легкое вниз. Обнажается купол легких. Плечевое сплетение и супраклавикулярные нервы расположены поверхностно у латерального края передней лестничной мышцы. После смещения верхушки легкого визуализируется задняя стенка грудной клетки, звездчатый узел, тела верхних грудных позвонков. Обнаруживается и предохраняется возвратный гортанный нерв, идентифицируют нижнюю щитовидную и позвоночную артерию. Позвоночная артерия обнаруживается в месте отхождения от подключичной артерии. Далее она следует медиально по переднебоковой поверхности тела С7. При левостороннем доступе опасность представляет лимфатический проток, где он впадает в угол образованный яремной и подключичной веной. Его можно перевязать по две лигатуры с каждого конца. Обычно этим доступом можно обнажить С7-Th1-2 позвонки. Он нежелателен у тучных и мускулистых больных, больных с короткой шеей.

Модифицированный передний доступ. Доступ позволяет широкое обнажение С7-Th1-4 позвонков. Разрез начинается на 2см. над ключицей от латерального края прикрепления кивательной мышцы и следует медиально. У средней линии он поворачивает вниз и следует на 5 см. ниже верхушки грудины. Рассекается платизма, у места крепления к ключице отсекается кивательная мышца. Субпериостально выделяется медиальный край ключицы и верхушка грудины. Ключица пересекается у своей медиальной трети. Затем проводится экзартикуляция грудины. В процессе это предохраняется подключичная вена идущая непосредственно под ключицей. Далее диссекция проводится между сонной артерией латерально и трахеей и пищеводом медиально. Обнажается плечеголовной ствол справа или общая сонная и подключичная артерии слева. После завершения удаления опухоли и фиксации позвоночника ключица укладывается на место и фиксируется пластиной (Galler R.M., Sonntag VKH 2006).

Трансстернальный доступ позволяет достичь от С3 до Th4 позвонка включительно. Разрез кожи проводится по переднему краю кивательной мышцы, а затем по центру грудины. После рассечения платизмы и поверхностной шейной фасции проводится тупое выделение между сосудисто-нервным пучком и висцеральными структурами (пищеводом, трахеей) на шее. Смещается загрудинный жир и тимус. Затем осторожно проводят срединную стернотомию, чтобы не повредить плевру. Выполняется тупая загрудинная диссекция с целью отделить от грудины плевру. Рассечение грудины мы проводим по собственной методике. Учитывая, что нет необходимости рассекать вдоль всю грудину, мы выполняем подгрудинное отделение плевры (между креплением 4-5 ребер) и на этом уровне проводим под грудиной в поперечном направлении проводник с пилой джигли. Перепиливаем грудину поперек. Затем под верхней частью грудины отделяем плевру, проводим проводник с пилой в продольном направлении и пересекаем верхнюю часть грудины вдоль. Верхние части грудины вместе с крепящимися ребрами разводятся ретрактором в стороны. Обнажаются трахея, пищевод, плечеголовная артерия и вена. Плечеголовные сосуды смещаются вправо, сонная и подключичная артерии смещаются влево. Грудоподязычную, грудощитовидную и двубрюшную мышцы можно пересечь. Проводится тупое выделение всех структур, пока не обнаружится левая брахиоцефальная вена. Ее можно перевязать и пересечь, однако после этого часто встречается отек руки. Избегают повреждения симпатических нервов, купола плевры (на уровне Th1), крупных сосудов, грудного протока (впадающего в левый венозный угол между подключичной артерией и внутренней сонной артерией). В дальнейшем выполняется удаление опухоли тел позвонков и ее паравертебрального распространения,  фиксируется позвоночник. После вмешательства грудина укладывается на место и фиксируется металлическими швами (Knoller SM и соавт. 2002, Luk KD и соавт. 2002).

Комбинированный шейный-трансторакальный-трансстернальный доступ.

При этом доступе необходима односторонняя интубация больного. Больной расположен на спине, голова повернута в противоположную сторону, противоположная рука отведена. Ипсилатеральная рука расположена вдоль туловища, что уменьшает опасность перелома ключицы во время вскрытия грудной полости и отведения грудины. Вначале проводится торакотомия по четвертому межреберью от латерального края грудины до передней подмышечной линии. Грудные мышцы отделяются монокоагулцией от места своего прикрепления к ребрам. Скелетируется грудина. Вскрывается грудная клетка. В дальнейшем пересекается грудина полулунным разрезом. Используется пила джигли и проводник проведенный под грудиной. В целом разрез клюшкообразный, клюшковидная часть проходит под грудными мышцами. Используется расширитель для отведения в сторону грудины и ребер. Этот доступ обнажает средостение и грудную клетку с одной стороны. Затем в шейной части доступа проводится типичное паратрахеальное выделение со смещением сонной артерии латерально, пищевода и трахеи медиально. Хирургическая диссекция переходит на средостение где выделяются и смещаются в нужном направлении брахиоцефальная, подключичная, позвоночная артерии, общая сонная артерия, дуга аорты а также брахиоцефальная, подключичная, яремные вены. При необходимости это доступ позволяет привлеченным торакальным хирургам выполнить резекцию легкого. После этого выполняется этап удаления опухоли, стабилизации позвоночника. В отличие от доступов с рассечением ключицы, рассечение грудины не сопровождается дестабилизацией плечевого пояса. После завершения основного этапа устанавливается торакальный дренаж, грудина сшивается металлической проволокой. Остальная рана ушивается обычно (Sauvat F и соавт. 2006, Galler R.M и соавт. 2006).

Передние доступы к торакоцервикальному сочленению чреваты осложнениями. Это повреждение возвратного и диафрагмальных нервов, лимфатического протока. Повреждение плевры встречается весьма часто. С этой целью всегда необходимо проводить послеоперационною рентгенографию грудной клетки для исключения пневмо- или гемоторакса. Резекция ключицы чревата высокой частотой несростания и нестабильность плечевого пояса (Galler R.M. и соавт. 2006).

Задне-боковые доступы к цервикоторакальному отделу позвоночника наиболее подходят к удалению интрадуральных экстрамедуллярных опухолей имеющих вентролатеральную локализацию. Однако при тяжелом состоянии больных доступ может применяться для удаления опухолей тел позвонков и выполнения последующей фиксации с заднебокового доступа (Huch K и соавт. 2004). Удаление опухолей тел позвонков при таком доступе нерадикальное, оно ограничивается внутриопухолевым кюретированием.