nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

  

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты

 
 
 
 

  

7.1 Нейрорадиологическая  диагностика опухолей спинного мозга и позвоночника.

Современные нейрорадиологические методы позволяют диагностировать опухоль на раннем этапе ее развития лишь при онкологической настороженности невропатолога, нейрорадиолога и нейрохирурга.

Известно, что дифференциальная диа­гностика опухолевых поражений по­звоночника и спинного мозга является задачей сложной, особенно если принять во внимание, что под опухолью спинного мозга понимают не только опухоли вещества мозга, но и другие новообразования, встречающиеся в позвоночном канале, происходящие из корешков и оболочек спинного мозга, эпидуральной клетчатки и костных структур позвоночника.

Широкое внедрение в диагностику патологии позвоночника современных, многоинформативных методов обследования таких как РКТ (рентгеновская компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) создало ошибочное представление о возможности исключения из диагностического процесса стандартного рентгенологического исследования.

Однако, следует учесть, что недорогое, не связанное с большой лучевой нагрузкой рентгеновское обследование позвоночника может дать ценную информацию даже при наличии КТ и МРТ

- обзорная и прицельная рентгенография обладают большим пространственным разрешением по сравнению с пошаговой КТ;

- локализация патологического процесса по данным рентгенографии снижает лучевую нагрузку за счет уменшения числа сегментов спирального сканирования;

- счет позвонков и определение «переходных» позвонков возможны лишь при обзорной рентгенографии, либо при компьютерной томографии двух отделов позвоночника;

- определяемые при стандартной рентгенографии хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля), псевдоспондилолистезы и т.п. послужат ориентирами при планировании обследования на томографе и посегментной ориентации плоскости сканирования;

- выбор зоны КТ-исследования позвоночника только на основании клинической локализации области поражения может привести к диагностической ошибке;

К рассмотрению радиологических признаков различных видов спинальных опухолей нам представляется уместным привести основные данные из классификации  опухолей спинного мозга. Официально признанной является классификация, принятая экспертами ВОЗ в 1993 году (Kleihues Р., Burger Р.C., Scheithauer W.B., WHO, 1993), в основу которой положена гистологическая природа новообразования.

Современная классифи­кация опухолей спинного мозга основана на 3х основных признаках:

— локализации опухоли по отношению к спинному мозгу, оболочкам и позвоночнику (анатомический признак);

— уровня локализации опухоли по длиннику спинного мозга (топографический признак).

— гистологического строения опухоли;

 

Среди опухолей позвоночника выделяют первичные и вторичные.

К первичным опухолям позвоночника относят:

1) опухоли костей – остеома, остеоид-остеома, остеобластома, остеогенная саркома;

2) хрящевые опухоли – остеохондрома, хондрома, хондросаркома, хондробластома, хондро-миксоидная фиброма;

3) остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль);

4) смешанные костные опухоли – саркома Юинга, остеофиброма;

5) костно-мозговые опухоли – плазмоцитома, множественная миелома, лимфома, лимфосаркома;

6) сосудистые опухоли – гемангиома, гемангиоперицитома, гемангиосаркома;

7) другие соединительнотканные опухоли – фиброма, фибросаркома, липома, липосаркома;

8) опухоли другого происхождения – хордома, опухоли оболочек нервов (нейрофиброма);

9) опухолеподобные процессы – солитарная костная киста, аневризматическая костная киста, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия

 

            К ; К ; К вторичным опухолям позвоночника относят метастазы и вторичное распространение опухолевого процесса из прилежащих органов и тканей.

 

По отношению к спинному мозгу опухоли делят на две основные группы:

 

1) интрамедуллярные – располагающиеся в веществе спинного мозга;

2) экстрамедуллярные – растущие вне спин­ного мозга, вызывающие компрессию как спинного мозга, так и его корешков.

Экстрамедуллярные опухоли могут быть:

а) интрадуральными;

б) экстрадуральными (эпидуральными);

в) интраэкстрадуральными;

Экстрадуральные новообразования могут распространяться экстравертебрально — опухо­ли типа «песочных часов».

 

В зависимости от уровня локализации объ­емного образования по оси позвоночника выделяют:

— опухоли верхнешейной локализации (С1—С4);

— опухоли нижнешейной локализации (С5— Th1);

— опухоли грудной локализации   (Th2— Th10);

— опухоли пояснично-грудной локализации (Th12—L1);

— опухоли конского хвоста (L2—S5).

 

По отношению к поперечнику спинного мозга

все экстрамедуллярные опухоли подразделяют на дорсальные, дорсолатеральные, латеральные, вентролатеральные, вентральные.

 

При осуществлении радиологической диагностики спинальных опухолей по нозологическому принципу наиболее эффективным следует считать сочетанную оценку соответствующих признаков радиографии, КТ и МРТ при каждом виде онкопатологии.

Вначале остановимся на некоторых общих положениях лучевой диагностики опухолей рассматриваемой локализации.    

            Опухоль позвоночника может быть монооссальной или полиоссальной, т. е. локализоваться только в одной кости или в не­скольких костях. Она может поражать один или несколько позвонков или локализоваться как в позвоночнике, так и в других отделах скелета. Установление моно- или полиоссальности опухоли является одним из важных условий правильной диагностики. Поэтому при подозрительной на опухоль находке в позвоночнике необходимо обследовать не только весь позвоночник, но и весь скелет. При­нимая во внимание излюбленную локализацию опухолей (глав­ным образом метастазов), необходимо как минимум иметь рентгенограммы позвоночника и таза, черепа, и ребер.

            Опухоль может быть  монотопной или политопной. Понятие о монотопности и политопности не отождествляется с понятием о монооссальности и полиоссальности. Монотопной считают такую опухоль, которая, будучи монооссальной, локализуется в одном участке кости, не давая множественных очагов роста. Политопная опухоль при локализации в одной кости дает множе­ственные очаги роста. Политопная опухоль может быть одновременно полиоссальной.

Опухоль позвоночника может обладать инфильтративным или экспансивным ростом. Инфильтративный рост опухоли в рентгеновском изображении характеризуется отсутствием отчетливой границы между патологически измененным участком кости и еще не измененными, нормальными участками. При экспансивном росте опухоли отмечается четкое отграничение пораженного участка.

О характере роста опухоли свидетельству­ет также состояние коркового слоя позвонка. При инфильтративном росте корковый слой разрушается, при экспансивном он может быть истончен, но чаще всего сохранен. При этом экспансив­ный рост может сочетаться с полным исчезновением коркового слоя, однако в таких случа­ях подобный феномен сопровождается «вздутием» кости.

«Вздутие» коркового слоя нельзя рассматривать как резуль­тат чисто механического его отодвигания и истончения расту­щей опухолью. Экс­пансивно растущая опухоль вследствие давления изнутри разру­шает корковый слой. Одновременно происходит образование но­вых слоев компактной кости из периоста. При наличии известного равновесия между процессами созидания и разруше­ния появляется симптом «вздутия» коркового слоя. Если по какой-либо причине (ускоренный рост опухоли, переход экспан­сивного роста в инфильтративный) это равновесие нарушается, истонченный корковый слой может частично или совершенно исчезнуть. Однако остатки его, свидетельствующие о наличии «вздутия» в прошлом, говорят о том, что опу­холь растет или росла экспансивно.

            Состояние периоста и его реакции также служат косвенным указанием на характер роста опухоли. При инфильтративном росте опухоли изнутри кости кнаружи периост вначале оттес­няется растущей опухолью, затем реагирует окостенением. В результате дальнейшего роста опухоли происходит прорыв окостеневшего периоста, дающий известный симптом периостальной шпоры. Последняя свидетельствует об инфильтративном и экзофитном росте опухоли.

Не следует ставить знак ра­венства между проявлением инфильтративного роста опухоли на рентгенограмме и деструкцией, т.е. изменением нормальной костной структуры.

Опухоль может иметь на рентгенограмме остеолитический, остеопластический и смешанный характер. Всякая опухоль вначале содержит эле­менты остеолиза, т.е. рассасывания, разрушения нормального костного вещества. Однако при одних опухолях остеолиз сохра­няется до конца развития опухоли, при других после или одно­временно с остеолизом возникают остеопластические реакции в ткани опухоли, или в ок­ружающей здоровой кости. В результате на рентгенограмме по­являются участки уплотнения, костные трабекулы, типичные для окостенения или сплошное окостенение.

При полном отсутствии остеопластических реакций опухоль относят к группе остеолитических. При наличии частичного окостенения или обызвествления она считается смешанной. При отсутствии рентгенологически определяемого остеолиза и нали­чии склероза, костных трабекул или же других костных или костеподобных элементов опухоль следует трактовать как остеобластическую.

Высокая степень остеопластической реакции свойственна не только доброкачественным опухолям. Например, остео­генная саркома, нередко с самого начала роста характеризуется рентгенологически полным отсутствием остеолиза и резко выра­женным уплотнением кости; напротив, отграниченная гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома) обнаруживает выраженный литический харак­тер роста.

            Радиологическая структура опухоли находится в известной зависимости от степени дифференциации ее клеток. Опухоль может состоять из юных малодифференцированных элементов или же из элементов более дифференцированных. Так, например, костные саркомы, будучи гистологически весьма многообразными (остеогенная саркома, хондросаркома, хондробластическая саркома, фибросаркома, микросаркома и т. д.), дают на рентгено­грамме различную картину. Остеогенная остеобластическая саркома способна давать резкое склерозирование кос­ти, так как является среди сарком высокодифференцированной опухолью, создающей костное вещество. Напротив,  малодифференцированная хондробластическая саркома не создает ничего, напо­минающего костную структуру, вызывая только разрушение кости. Остеохондрома — высокодифференцированная костная опухоль — в конце концов «дозревает» до образования трабекулярной кости. Напротив, эндхондрома, будучи менее дифференцированной,  характеризуется в основном деструктивными остеолитическими признаками, хотя, так же как и остеохондрома, представляет собой доброкачественную опухоль.

Таким образом, степень дифференцировки опухоли в радиологическом изображении определяется тем состоянием, в котором находится пораженный отдел кости: только разрушение (остеолиз) свидетельствует об относительно малой дифференцировки, появление участков обызвествления — о более высокой сте­пени дифференцировки.

Патологическое окостенение свойственно высокой  дифференцировке опухолей. Наиболее высокая дифференцировка с образованием трабекулярной костной струк­туры свойственна только доброкачественным опухолям.

Опухоль может расти экзофитно или эндофитно. Экзофитный рост характеризуется обнаружением  элементов опухоли, растущих за пределы кости, эндофитный — отсутствием такого рода изменений.

Суждение об экзофитном росте возможно при остеобластических опухолях, когда на основании прямых рентгенологических симптомов уда­ется констатировать наличие элементов опухоли вне нормаль­ных контуров кости. На томо­граммах можно выявить и мягкотканный компонент экзофитно растущей опухоли.

При остеолитических опухолях косвенным, но недостовер­ным признаком экзофитного роста является исчезновение, раз­рыв коркового слоя кости. Однако этот признак может свиде­тельствовать об экзофитном росте литической опухоли лишь в сочетании с другими симптомами, так как разрушение коркового слоя еще не говорит о том, что опухоль растет за пределы кос­ти, разрушая или оттесняя надкостницу.

Опухоли спинного мозга, развиваясь в ограни­ченном пространстве, достигнув определенного размера, оказывают воздействие не только на содержимое, но и на стенки позвоноч­ного канала, вызывая атрофию, а в некоторых случаях их деструкцию.

Для изменений типа атрофии от давления характерна четкость и сохранность замыкающей пластинки пораженного участка. При радиологических исследованиях, в зависимости от ло­кализации опухоли, можно выделить несколько симпто­мов атрофии от давления: увеличение фрон­тального диаметра позвоночного канала за счет атрофии корней дуг (симптом Элсберга — Дайка); расширение межпозвоночного отверстия, углубление (экска­вация) задних поверхностей тел позвонков.

Симптом углубления дорсальной поверхно­сти тела позвонка оценивают на боковой рентгенограмме: если в норме задние контуры тел почти прямые, то при атрофии этот контур изогнут выпуклостью кпереди.

При симптоме Элсберга — Дайка отмечает­ся сужение корня дуги, внутренний контур его уплощается или становится изогнутым выпук­лостью кнаружи, истончается. При этом рас­стояние между корнями дуг — фронтальный размер позвоночного канала — увеличивается.

Расширение межпозвоночных отверстий ха­рактерно для опухолей типа «песочных часов», либо растущих из позвоночного канала через это отверстие паравертебрально, либо врастаю­щих в канал. Чаще к таким опухолям относятся невриномы, исходящие из спинномозговых ко­решков (Рис. 1). При подозрении на эти опухоли необходимо, поми­мо рентгенограмм в двух стандартных проек­циях, выполнить спондилограммы в косой проекции. Опухоли типа «песочных часов» без рентгенограмм в косой проекции нередко не выявляются, особенно в нижнешейном отделе позвоночника, из-за наслоения на их изображение костей плече­вого пояса.

Обызвествление — прямой признак опухоли (наиболее характерный для менингиомы) — на спондилограммах определяется редко, хотя, по данным гистологического исследования, менин­гиомы спинного мозга содержат обызвествле­ния в 80,7% случаев.

Таким образом, спондилография остается ценной методикой, с которой следует начинать рентгенологическое обследование при подозре­нии на опухоль спинного мозга. Она остается наиболее доступной и распространенной, в том числе в амбулаторных условиях. Особое значение она имеет для дифференциальной диагностики опухолей спинного мозга с забо­леваниями позвоночника, вторично приведши­ми к сдавлению содержимого канала.

Миелография. С помощью миелографического исследования оценивают проходимость субарахноидального пространства. Деформация, смещение, изменение размеров, полная или частичная блокада субарахноидального пространства по­зволяют судить о наличии опухоли (Рис. 1). При КТ- и МРТ-миелографии четко визуали­зируются контуры спинного мозга и представля­ется возможным оценить величину его диамет­ра, положение в позвоночном канале. С помо­щью этих методик возможна дифференциальная диагностика вне- и внутримозговых опухолей. При экстрамедуллярных опухолях определяется симптом «стоп-контраста» над полюсом опухоли. При интрамедуллярных опухолях наблюдается сужение подпаутинных пространств и «обтекание» контрастом увеличенного в объеме спинного мозга.

 

Наиболее эффективными методами диагностики опухолей спинного мозга, определения их раз­меров, локализации, распространенности, гис­тологической структуры и оценки состояния спинного мозга являются КТ и МРТ.

 

Экстрадуральные опухоли (опухоли позвоночника).

 

Остеоидная остеома – доброкачественная костеобразующая опухоль скелета. Составляет от 4 до 13,5% всех первичных опухолей скелета. Чаще наблюдается у детей и подростков. Преимущественно локализуется в поясничном, затем в шейном отделах позвоночника. При остеоидной остеоме обычно поражается один позвонок. Излюбленная локализация – дужка позвонка. Максимальные размеры – 1-1,5 см. Типичная остеоид-остеома рентгенологически представлена округлым очагом деструкции в виде костного уплотнения с четкими контурами, локализующегося в зоне просветления. В прилежащей к опухоли костной ткани определяются участки склеротических изменений. При КТ чаще опухоль имеет вид очага пониженной плотности с ободком перифокального склероза и, иногда, центральным обызвествлением. При кортикальном типе остеоид-остеомы, который наиболее часто встречается, вокруг гнезда-нидуса определяется интенсивный реактивный остеосклероз в кортикальном слое. Для медуллярного типа остеоид-остеомы характерно наличие плотного гнезда в костномозговой полости, окруженного ободком гиперваскуляризованнойостеоидной ткани. Суперкостальный тип опухоли характеризуется интенсивным обызвествлением гнезда , слабовыраженной периостальной реакцией и отсутствием остеосклероза.  На МРТ опухоль имеет гетероинтенсивный сигнал. Кальцинаты в опухоли и зона склероза имеют пониженый в обоих режимах МР-сигнал. Необызвествленная часть опухоли имеет повышенный на Т2 WI МР-сигнал.

 

Остеобластома – редкая доброкачественная опухоль. Составляет от 1 до 3,5% первичных опухолей скелета. Имеет сходство клинических и рентгенологических признаков с остеоид-остеомой. Чаще встречается у мужчин на 2 и 3 декадах жизни. Преимущественно локализуется в грудном отделе в задних и боковых элементах позвонка. Для отеобластомы характерно наличие нескольких очагов более 1,5-2 см с тенденцией к увеличению их размеров. В большинстве поражаются несколько позвонков. Обладает экспансивным ростом с истончением прилежащего коркового слоя. Опухоль характеризуется четко отграниченными участками просветления с оссифицированным центром, выраженной склеротической реакцией в окружающей кости и паравертебральным мягкотканным компонентом. При МРТ опухоль характеризуется участком гиперинтенсивного на Т2 WI МР-сигнала, окаймленного тонким ободком пониженного сигнала (зоной склероза). Неоднородность в опухоли обусловлена петрификатами и кровоизлияниями. Для остеобластомы характерно усиление после введения контрастирующего агента.

 

Остеогенная саркома – злокачественная редко встречающаяся опухоль позвоночника, исходящая из собственной костной ткани. Излюбленная локализация – в метафизах длинных трубчатых костей. В позвоночнике встречается от 1,7 до 2% всех первичных опухолей позвоночника. Преимущественно локализуется в поясничном отделе позвоночника. Встречается в любом возрасте преимущественно у мужчин. Имеет клинические признаки, характерные для злокачественных опухолей с коротким анамнезом (1,5 мес. – 1 год). При остеогенной саркоме быстро появляется неврологическая симптоматика в виде парезов и параличей. Рентгенологически проявляется деструкцией тел и дужек по остеолитическому, остеобластическому или смешанному типу. Опухоль не имеет четких границ, нередко поражая смежные позвонки. В 80% поражаются задние элементы позвонков с распространением в позвоночный канал. Рано определяется паравертебральный мягкотканный компонент. При КТ определяются петрифицированные участки опухоли в области остеолитического очага, не имеющего четких контуров. На МРТ опухоль имеет преимущественно пониженный во всех режимах гетерогенный МР-сигнал. Также МРТ позволяет оценить степень распространения мягкотканого компонента и его воздействие на окружающие структуры.

 

Хондрома – доброкачественная хрящеобразующая опухоль. В позвоночнике встречается крайне редко. Локализуется – в задних и боковых элементах позвонка, чаще в крестцовом отделе. Проявляется симптомом «вздутия» и смешанной структурой.

 

Остеохондрома – доброкачественная опухоль. В позвоночнике встречается в 3-7%, поражая задние отделы позвонка, с излюбленной локализацией в области остистого отростка. Чаще поражаются шейный и грудной отдел позвоночника у пациентов юношеского возраста. Наиболее часто радиоиндуцируемая опухоль после облучения тела. Рентгенологически опухоль имеет вид образования на ножке или с широким основанием, инвазируя кортикальный слой позвонка. Доказательством доброкачественного экспансивного роста опухоли являются атрофические вдавления: истончения соседних дужек, головок ребер, остистых отростков. При КТ-исследовании определяется хрящевая кайма вокруг участков обызвествлений, которые нередко распространяются в просвет позвоночного канала. Свидетельством окончания роста опухоли является появление коркового слоя, окаймляющего опухоль со стороны ее верхушки. На МРТ отмечается повышение МР-сигнала от хрящевой ткани и его снижение от оссифицированной части опухоли.

 

    Хондросаркома – злокачественная хрящевая опухоль, встречающаяся еще реже, чем остеосаркома. Чаще встречается у мужчин пожилого возраста. Может поражать все элементы позвонка, распространяясь на соседние позвонки или ребра. Наиболее часто встречается в пояничном и крестцовом отделах позвоночника. Хондросаркомы бывают первичными и реже вторичными, вследствие озлокачествления костно-хрящевых экзостозов. Клинически проявляются болью и припухлостью. Рентгенологическая картина меняется в зависимости от степени зрелости опухоли. Степень анаплазии определяется длительностью безсимптомного течения болезни и наличием отграничености опухолевого узла от окружающай костной ткани. В большинстве случаев в очаге костной деструкции определяется петрификация, возможен ободок перифокального склероза. В целом КТ-картина сходна с изображением остеосаркомы. На МРТ остеолитические изменения проявляются снижением МР-сигнала на Т1 WI и его повышением на Т2 WI. Участки остеосклероза гипоинтенсивны на Т1 WI и Т2 WI. Деструкция кортикального слоя характеризуется исчезновением типичного низкого сигнала во всех режимах. Твердая мозговая оболочка устойчива к инфильтративному росту опухоли и обычно выявляется в виде полосы низкого сигнала, разделяющей опухоль и содержимое позвоночного канала. Визуализация последней лучше осуществляется на Т2 WI. Инфильтрация эпидуральной клетчатки демонстрируется на Т1 WI. Опухолевая ткань имеет более гипоинтенсивный сигнал по сравнению с жировой клетчаткой эпидурального пространства.

 

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) одна из наиболее часто встречающихся опухолей скелета. Составляет от 5% до 9% случаев среди всех опухолей позвоночника. В большинстве случаев остеобластокластома доброкачественная опухоль, однако в 1-1,5% встречаются первично-злокачественные формы, а в 10-25% наблюдений диагностируются вторично-злокачественные формы. Различают ячеистый и остеолитический типы поражения кости при остеобластокластоме. Следует считать, что это не формы, а стадии единого процесса, проявление биологической активности опухоли. Ячеистый тип при озлокачествлении опухоли превращается в остеолитический, с разрушением кортикального слоя, выходом опухоли в мягкие ткани и быстрым ростом. Наиболее часто поражаются лица женского пола в возрасте от 20 до 40 лет. Встречается в любом отделе позвоночника, но несколько чаще в крестцовом. Чаще поражаются тела позвонков.

Для остеобластокластомы типично солитарное поражение позвоночника, но известны случаи и множественной локализации. Клинические проявления остеобластокластомы не обладают специфичностью и, в основном, зависят от взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и, прежде всего, со спинным мозгом и его элементами. Местные изменения характеризуются ограничением подвижности позвоночника, болезненностью при пальпации остистого отростка, сглаженностью поясничного лордоза, развитием сколиоза.

При возникновении компрессии спинного мозга развиваются парезы и параличи конечностей, нарушения функций тазовых органов.

Рентгенологически, ячеистый тип деструкции характеризуется наличием участков неравномерного просветления разной величины и формы, отграниченных друг от друга перегородками. При литическом поражении кости кортикальный слой выглядит истонченным, иногда нарушается его целостность. При поражении тела позвонка контуры его изменены, талия сглажена, отмечается вздутие. При наличии патологической компрессии высота тела позвонка снижена, он имеет клиновидную форму. Повреждение позвоночных отростков характеризуется их вздутием, структура напоминает картину "мыльных пузырей". При КТ определяется зона костной деструкции с наличием мягкотканного  компонента и, возможно, ободком склероза. В случае геморрагии в опухоли определяется гетерогенная плотность ( 20-70 ед.Н.) и уровни жидкости. Изредка видны костные перегородки. После внутривенного контрастирования отмечается заметное усиление. На МРТ  обычно визуализируется образование гетерогенной интенсивности МР-сигнала с уровнями жидкости различной интенсивности МР-сигнала , соответствующей степени развития кровоизлияний. В случае отсутствия кровоизлияний опухоль имеет гетерогенный низкоинтенсивный МР-сигнал на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. МРТ превосходит КТ в определении протяженности мягкотканого компонента.

Саркома Юинга – злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в детском и подростковом возрасте и очень редко у взрослых. В самостоятельную нозологическую форму опухоль выделена в 1921 г. Юингом, который назвал ее эндотелиомой, определив ее происхождение из эндотелия сосудистой соединительной ткани. Опухоль обычно локализуется в длинных трубчатых костях. В позвоночнике саркома Юинга встречается в 6,4% всех опухолей позвоночника. Преимущественная локализация опухоли поясничный и крестцовый отделы позвоночника. Первым симптомом заболевания обычно является боль, сопровождающаяся подъемом температуры до 38-39°С. Впоследствии на фоне усиления боли возникает ограничение подвижности позвоночника, присоединяются неврологические симптомы, обусловленные компрессией спинного мозга и корешков. Рентгенологически определяются очаги литической деструкции с неровными, но четкими контурами, нередко с участками реактивного склероза. Очаги деструкции, как в передних, так и задних элементах позвонка, часто имеют тенденцию к переходу на соседние позвонки. При поражении крестца деструкция является мелкоячеистой, сегмент выглядит вздутым. Учитывая нечеткость рентгенологической картины, диагноз обычно уточняется пункционной биопсией. На КТ при саркоме Юинга  определяется нечетко очерченная область диффузных деструктивных изменений кости, сопровождаемая периостальной реакцией злокачественного типа и значительным мягкотканым компонентом. МРТ позволяет определить как протяженность деструкции костной ткани , так и вовлечение в процесс окружающих тканей. Опухоль имеет гетероинтенсивный МР-сигнал на Т1 взвешенных изображениях и гетерогенный гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2 взвешенных изображениях.

 

Плазмоцитома и миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера) -  относится к злокачественным опухолям, состоящим из иммунокомпетентных (плазматических) клеток и характеризуется множественными диффузными поражениями костного мозга. В настоящее время плазмоцитома (солитарная миелома) и миеломная болезнь рассматриваются не как отдельные нозологические формы, а как варианты проявления одного и того же опухолевого процесса. Критерием отнесения опухоли к солитарной является обязательное гистологическое подтверждение наличия единственного очага деструкции, выявленного с помощью рентгенологического, радиоизотопного и других методов исследования.

Плазмоцитома наблюдается обычно в зрелом возрасте, хотя может встретиться и в более раннем. Преимущественно заболевают мужчины в возрасте 40-60 лет. Наиболее часто опухоль локализуется в грудном отделе, что определяет начальную симптоматику в виде периодических средней интенсивности болей между лопатками. По мере развития процесса боли становятся постоянными, изнуряющими, резко усиливаются при движении. Иногда отмечается безсимптомное течение заболевания и опухоль выявляется лишь при возникновении патологического перелома с развитием неврологических симптомов. При рентгенологическом исследовании почти всегда поражается тело позвонка, иногда в процесс вовлекаются дуга, отростки, смежные диски.

В половине случаев солитарная плазмоцитома имеет поликистозный характер. В далеко зашедших стадиях высота позвонков резко снижается с образованием т.н. "рыбьих позвонков". У большинства пациентов, после латентного периода в 5-10 лет развивается множественная миелома.

МР-томография является наиболее информативным методом визуализации миеломы, особенно на ранних стадиях болезни, когда с помощью компьютерной томографии невозможно отличить миелому от остеопороза. Пораженные участки тел позвонков (или весь позвонок) на Т1-взвешенных томограммах имеют сниженный сигнал по отношению к непораженной части позвонка. На Т2-взвешенных МРТ они характеризуются гиперинтенсивным сигналом. Нередко определяется инфильтрация эпидуральной клетчатки без явных признаков поражения позвонков (Рис. 3).

 

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) является системным заболеванием ретикулоэндотелиальной ткани, при котором преимущественно поражаются лимфатические узлы с частым вовлечением в процесс костей скелета (частота локализации лимфогранулематоза в костях составляет 15-35%). Встречаются как множественные (чаще), так и солитарные поражения. Лимфогранулематоз относится к злокачественным поражениям лимфоидной ткани. Частота поражения отдельных костей представляется в следующем виде: чаще всего процесс захватывает позвоночник, затем грудину, кости таза, ребра, лопатку, ключицы и т.д. Локализация опухоли в позвоночнике наиболее частая среди всех костных поражений. Преимущественно поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.

Клинические проявления лимфогранулематоза позвоночника многообразны и зависят от локализации  и распространенности процесса. Наиболее ранним клиническим симптомом являются боли, которые быстро становятся постоянными и нарастают по своей интенсивности. Наиболее характерным рентгенологическим признаком является остеолитический тип деструкции, с сохранностью межпозвонковых дисков. Нередко возникают патологические переломы одного или нескольких позвонков. Часто, процесс распространяется паравертебрально и на ребра. Лимфоидная инфильтрация костного мозга вызывает в пораженной кости патологические изменения по типу остеолиза и остеосклероза, что соответствующим образом проявляется на рентгенограммах и КТ.

МР-проявления заболевания отражают характер костного поражения. Остеолизис выявляется как область снижения сигнала на Т1 WI и повышения сигнала на Т2 WI. Смешанный характер поражения имеет выраженную  неоднородность МРС во всех режимах сканирования. В далеко зашедшей стадии процесса КТ и МРТ выявляет пакеты увеличенных паравертебральных лимфатических узлов.

Сагиттальные срезы дают представление о распространенности процесса вдоль по позвоночнику, демонстрируют инфильтрацию эпидуральной клетчатки и компрессию спинного мозга (при ее наличии). В далеко зашедшей стадии на МРТ выявляется диффузное снижение сигнала от тел позвонков на Т1 WI.

           

Первичная злокачественная лимфома (ретикулосаркома) частое злокачественное поражение позвоночника, которое составляет до 4-8% всех злокачественных опухолей, возникает из ретикулярной стромы костного мозга или ее производных. Лимфома может возникать в любой возрастной группе. Женщины заболевают чаще.

            Ведущим клиническим симптомом, как и у большинства костных опухолей является ноющая боль, которая в течение длительного времени (от 1,5 до 4 лет) носит периодический характер. У ряда пациентов отмечается ограничение подвижности позвоночника и рефлекторный сколиоз. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным и лишь в поздних стадиях отмечается похудание, анемия. Разрушая позвонок, лимфома часто является причиной патологического перелома, что резко меняет клиническую картину и обуславливает присоединение неврологических симптомов.

Рентгенологически определяется остеолитическая, остеобластическая или смешанная деструкция позвонка с признаками инфильтративного роста и отсутствием границ. Кость имеет вид "изъеденной молью", что объясняется наличием мелких очагов остеолиза чередующихся с непораженными участками кости. Обращает на себя внимание несоответствие между выраженными рентгенологическими изменениями и умеренными клиническими симптомами. Для лимфомы характерна выраженная инфильтрация эпидурального пространства с компрессией спинного мозга. При узловой форме лимфомы в телах позвонков определяются локальные участки снижения МР-сигнала на фоне неизмененного костного мозга.

Гемангиома (вертебральная ангиома)  – гемангиомы позвонков относятся к группе доброкачественных сосуди­стых опухолей позвоночника. Их встречаемость колеблется от 8,9% до 12,5%. Из них 66% определяются как солитарные образования, а 34% — как множе­ственные. Поражается преимущественно груд­ной отдел позвоночника (60%), затем пояснич­ный (29%), а на другие отделы приходится 11%.

Наиболее часто встречается у женщин. Опухоли имеют тенденцию к локализации в телах нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника и в 2/3 случаев являются одиночными. В оставшихся случаях могут поражаться от 2 до 5 позвонков, поражение более 5 позвонков встречается крайне редко.

Морфологически, гемангиомы подразделяются на капиллярные, кавернозные и смешанные формы. В зависимости от типа опухоли, ее размеров и распростра­нения рентгенологическая картина меняется. Ти­пичная кавернозная ангиома дает на рентгенограмме общеизвестную картину груботрабекулярной, верти­кально направленной перестройки структуры пораженного по­звонка, определяемой С. А. Рейнбергом как «картина кулис». Вместе с тем, несмотря на утолщение отдельных трабекул, общий фон структуры в целом поротичен: пораженный по­звонок более прозрачен, чем соседние нормальные. При доста­точной величине опухоли нередки, случаи аналогичной пере­стройки структуры дужки пораженного позвонка. Описаны случаи изолированной ангиомы дуги позвонка.

При капиллярной гемангиоме на рентгенограмме обычно отмечается другая, мелкоячеистая структура поражен­ного позвонка. Капиллярная гемангиома обладает большей на­клонностью к экспансивному росту, иногда с прорывом корково­го слоя. Позвонок, пораженный капиллярной гемангиомой, пред­ставляется несколько «вздутым», что бывает заметно на боковой рентгенограмме, когда передний или задний контур патологиче­ски измененного позвонка имеет меньшую, чем в норме, вогну­тость.

Ввиду того что доброкачественные гемангиомы позвонков наблюдаются часто, мы придерживаемся следующей рабочей гипотезы при трактовке причины неврологического синдрома: клиническое значение могут иметь лишь те гемангиомы позвон­ков, которые рентгенологически можно истолковать как расту­щие, прогрессирующие или же являющиеся причиной патоло­гической компрессии позвонка.

Признаками прегрессирования опухоли являются следующие рентгенологические симптомы: 1) наличие патологических изменений структуры не только в теле позвонка, но и в задний его отделах (дужке, от­ростках); 2) исчезновение на рентгенограммах «талии» пораженного позвонка, т.е. развитие симптома «вздутия»; 3) выяв­ление на томограммах хрящевых грыж с вдавлением верхней или нижней замыкательных пластинок; 4) симптомы прорастания опухоли в головку ребра, т.е. обнаружение типичной ангиоматозной структуры в ребре; 5) развитие типичного компрессионного па­тологического перелома, при котором пораженный позвонок обычно равномерно уплощается в краниальном и каудальном направлениях. При компрессии позвонка на почве кавернозной гемангиомы диагноз облегчается тем, что, несмотря на сплющи­вание, картина груботрабекулярной перестройки все еще хоро­шо различима. При капиллярных гемангиомах, выявленных в стадии патологической компрессии, дифференциальная диагно­стика с другими видами опухолей, в частности метастатически­ми, гораздо труднее. В таких случаях помогают имеющие­ся изменения в головках ребер и поперечных отростках, дающие картину мелкоячеистых разрежений.

КТ-признаками гемангиомы являются:

— утолщение трабекул с расширением межтрабекулярных пространств («картина кулис» при мультипланарных реконструкциях и ячеистая структура на аксиальных срезах) при кавернозной форме;

— истончение или прорыв коркового слоя («вздутие») при капиллярной форме.

На МРТ опухоль обычно гиперинтенсивна на Т1 и Т2 WI. Могут встречатся гемангиомы гипоинтенсивные на Т1 WI (Рис. 4).

 

Гемангиоэндотелиома опухоль, склонная к литическому росту. На рентгенограммах она дает вначале ячеистую структуру, а затем значительную деструкцию с предваритель­ным «вздутием» и имеет склонность к экспансивному росту.

Признаками прогрессирования опухоли счи­таются экспансивный рост с разрушением кор­кового слоя позвонка и вовлечением в патоло­гический процесс прилежащих структур; изме­нение структуры не только в теле, но и в задних отделах позвонка; симптом «вздутия» или исчез­новение «талии» позвонка, картина компресси­онного патологического перелома.

 

Гемангиоперицитома встречается редко. По­ражается в основном шейный отдел позвоночника. Заболевание наиболее часто встречается у молодых людей, хотя может наблюдаться в любом возрасте. Опухоль характеризуется медленным ростом и достигает больших размеров, сохраняя при этом четкие контуры. При КТ всегда присутствует лизис кости, отмечается выраженный мягкотканный компо­нент. Вследствие высокой васкуляризации, после введения контрастного вещества имеет место неоднородное его накопление опухолью. Злокачест­венная форма дает метастазы в другие отделы позвоночника.

 

Тератома, дермоидная киста – являются врожденными пороками развития крестцово-копчиковой области. Считается, что дермоидные кисты встречаются у взрослых, в то время как тератомы крестцово-копчиковой области чаще всего обнаруживаются в раннем детском возрасте.

Клинически заболевание долгое время может протекать бессимптомно и лишь при достижении опухолью больших размеров  больные сами или при диспансерном осмотре обнаруживают припухлость. Иногда больных с раннего детства беспокоят малоинтенсивные, периодические боли в крестце и только появление припухлости позволяет диагностировать поражение крестца и копчика. Очень часто отмечаются нарушения функций тазовых органов от легких дизурических расстройств и запоров до выраженных нарушений мочеиспускания и акта дефекации.

Рентгенологически выявляется полость в костях крестца и/или копчика, с обрывками костной ткани, без четких границ. Ведущую роль в топической диагностике тератом и дермоидных кист играет КТ и МРТ, которые позволяют не только изучить структуру образования, но и уточнить его взаимоотношения с органами малого таза. Часто тератомы и дермоидные кисты интимно спаяны с прямой кишкой и влагалищем, вплоть до образования свищей.

 

Липома характеризуется наиболее типичными МР-признаками: высокой инетнсивностью сигнала и дольчатой структурой на Т1 WI, слабо гипреинтенсивным сигналом на Т2 WI. При КТ доброкачественные липомы имеют вид гомогенного четко ограниченного образования с отрицательными значениями плотности , вызывающего смещение прилежащих структур. Инфильтративные формы липом распространяются между мышечными волокнами, сохраняя при этом гомогенную жировую плотность и четкие неровные контуры.

 

Хордома  – первично злокачественная опухоль, развивающаяся из остатков нотохорды, из которой формируются позвонки и межпозвонковые диски. Хордомы составляют 4% всех злокачественных опухолей костей. Около 50% случаев наблюдаются в области крестца, 35% - в области ската и только в 15-20% в телах позвонков. При поражении тел позвонков чаще всего хордомы локализуются в шейном отделе.

Клиническое течение хордомы определяется ее локализацией, направленностью роста и взаимоотношениями с окружающими тканями. Клиническая картина крестцово-копчиковой хордомы в начальных стадиях заболевания имеет сходство с дискогенным радикулитом, что приводит к диагностическим ошибкам и необоснованному лечению. Основной жалобой является боль в крестце, иногда с иррадиацией в промежность или ноги. Часто развивается синдром поражения сакральных корешков: тянущие боли с иррадиацией в промежность, ноги, половые органы; расстройства чувствительности в аногенитальной зоне и нарушение функций тазовых органов. При исследовании per rectum и per vaginаm определяется плотное образование, неподвижное, болезненное при пальпации. Ведущим методом диагностики является КТ исследование. Характерный симптом для хордомы – кальцификация по периферии опухоли, обусловленная наличием некротизированной кости с участками обызвествлений. Для хордомы характерен остеолитический очаг деструкции, без четких контуров, истончение и разрушение коркового слоя с наличием паравертебрального компонента, четко отграниченного от соседних органов и мягких тканей.

На МРТ опухоль имеет гетерогенное строение со снижением сигнала на Т1-взвешенных изображениях и повышением сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Гетерогенность сигнала обусловлена наличием петрификатов и очагов кровоизлияний различной давности

Хордома является длительно растущей, агрессивной опухолью, отличающейся инфильтративным ростом, склонностью к рецидивированию, озлокачествлению и позднему метастазированию.

 

Нейробластома – вторичная злокачественная опухоль, развивающаяся из примитивных клеток-нейробластов. Чаще встречается в детском возрасте до 10 лет. Для опухоли характерно врастание из паравертебральных парасимпатических ганглиев в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия, что приводит к их расширению. На спондилограммах определяются также: экскавация тел позвонков, эррозии дужек и расширение позвоночного канала. Опухоль на КТ и МРТ имеет выраженный паравертебральный мягкотканный компонент. Наблюдается «пальцеподобное» распространение в позвоночный канал на нескольких уровнях. Опухоль прорастает в эпидуральное пространство и сдавливает спинной мозг. МР-сигнал опухоли зависит от наличия в ней петрификатов , кист , кровоизлияний различной давности. пространение в аозвоночный канал на нескольких уровняхгкотканный компонент. сширение позвоночного канала. воночные отверстия,

 

Аневризматическая костная киста  – опухолеподобный, прогрессирующий остеолитический процесс невыясненной этиологии. Встречается в 6,3-8% всех первичных опухолей позвоночника у взрослых и в 25,6% всех первичных опухолей позвоночника у детей. Процесс чаще локализуется в поясничном отделе, хотя может встречаться и в других отделах позвоночника.

Рентгенологически определяется очаг остеолитической деструкции в теле или в отростках позвонка, вызывающий истончение и вздутие коркового вещества, образование внекостного компонента, иногда значительных размеров. Неповрежденная часть позвонка отделена от опухоли слабовыраженным ободком. Эта стадия отнесена к начальным проявлениям процесса и называется литической. Затем, за счет эндостальной реакции образуется склеротическая полоска - "скорлупа", при помощи которой сформированная киста отделяется от здоровых участков позвонка - стадия зрелости (сформированности) процесса. В ранних стадиях заболевания при биопсии из иглы под давлением выходит венозная кровь, а из зрелой кисты - серозно-геморрагическая жидкость с различной степенью окрашивания, что имеет характерное жидкостно-сигнальное отражение при МРТ. При КТ выявляют очаг вздутия с истончением кортикального слоя, при сохранении целости последнего, часто с костными перегородками. Мягкотканый компонент плотностью 60-70 ед.Н. интенсивно усиливается после внутривенного контрастирования. Как при КТ, так и при МРТ, в образовании могут выявлять горизонтальные уровни жидкости. МРТ имеет преимущество  в выявлении распространения процесса в полость спинномозгового канала и определении степени воздействия на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.

Эозинофильная гранулема деструктивное поражение кости гистиоцитарного происхождения. Эозинофильной гранулемой позвоночника страдают в основном дети и молодые люди. В детском возрасте заболевание встречается в 22% всех первичных опухолей позвоночника, у взрослых в 7,7% всех первичных опухолей позвоночника. У мужчин  это заболевание встречается в 2-4 раза чаще. Опухоль может иметь как солитарный, так и множественный характер. Примерно в половине случаев очаги встречаются в различных местах костной системы: черепе, ребрах, тазовых костях, особенно в подвертлужной области и проксимальном отделе бедра. Клиническая картина неспецифична, если нет патологического перелома и разрушения кортикального слоя кости.

В своем развитии эозинофильная гранулема последовательно проходит 3 фазы развития:

I фаза – остеолиза, клинически проявляется отсутствием или развитием слабо выраженной клинической симптоматики в виде периодических болей и ограничения подвижности позвоночника. Рентгенологически эта фаза характеризуется образованием в теле позвонка литического очага деструкции без четких границ. Возможно вздутие коркового слоя и изменение формы тела позвонка.

Средняя длительность фазы остеолиза 2-3 месяца.

II фаза - патологического перелома и формирования плоского позвонка (vertebra рlana), отличается усилением болевого синдрома и возникновением резкого ограничения подвижности позвоночника вслед за незначительной травмой или неловким движением. В динамике болевой синдром стихает и первостепенное  значение приобретает нарушение статики позвоночника в виде анталгической позы и кифотической деформации. Рентгенологически картина характеризуется патологическим переломом тела позвонка с формированием углового кифоза на уровне перелома. Постепенно происходит формирование плоского позвонка.  Длительность этой фазы составляет в среднем 6 месяцев.

III фаза  - исхода, характеризуется ликвидацией клинической симптоматики и постепенным восстановлением нормальной статики позвоночика. Длительность фазы исхода от 1 до 3 лет. Отмечается разрастание соединительной ткани, созревание вновь образованных костных структур без восстановления высоты тела позвонка. Установить правильный диагноз помогает биопсия.


Метастатические опухоли позвоночника

Позвоночник является одной из наиболее частых локализаций опухолей, метастазирующих в скелет. Метастазы злокачественных опухолей в позвоночник составляют 4,6-5%. Частота метастазирования отдельных опухолей различной органной локализации варьиру­ет. Особенно остеотропными следует считать рак молочной же­лезы, рак легкого, рак предстательной железы, злокачественные опухоли почек и надпочечников, злокачественную аденому щитовидной железы, рак яичников. Реже дает метастазы рак желудка, рак матки. Еще более редки костные метастазы при раке пищевода, раке полости рта, придаточных пазух носа и гор­тани. Из опухолей мезенхимального ряда могут давать метастазы в скелет саркомы носоглотки, лимфосаркомы, фибросаркомы, исходящие из мягких тканей, синовиомы, однако процент кост­ных метастазов при этих опухолях незначителен. Костные саркомы редко дают метастазы в скелет.

Клиническая картина при метастатическом поражении позвоночника не имеет специфической симптоматики и характеризуется коротким анамнезом, интенсивным болевым синдромом, нарушением подвижности позвоночника и неврологическими симптомами, возникающими в результате компрессии патологическим переломом.

Метастазы, локализуясь в костных элементах позвоночного столба, имеют незначительную склонность к экзофитному росту. Пораже­ния корешков спинного мозга являются резуль­татом скорее сдавления, чем прорастания, причем сдавление наступает вследствие патологических микропереломов, кровоиз­лияний и т.д.

Метастазы могут быть различного строения, что связано не только с видом и гистологической структурой первичной опу­холи, но и с реакцией организма на метастазирование. Раковые клетки метастаза сами по себе не обладают костеобразовательными функция­ми, между тем метастазы рака могут быть не только остеолитическими, но и остеобластическими и смешанными.

Полиоссальность является ти­пичным признаком метастазов. Характерным признаком метастазирование является и политопность. В одном и том же позвонке можно наблюдать несколько очагов деструкции или несколько очагов склероза.

Характер роста метастазов, будучи интраоссальным, почти всегда инфильтративный. При литических метастазах этот характер роста проявляется в том, что, судя по плотности тени, позвонки как бы «тают», отдельные очаги остеолиза, сливаясь между собой, дают картину выраженого остеопороза. Остеопороз захватывает не только тела позвонков, но и дуж­ки с их отростками и суставами. От поперечных отростков часто остается лишь узкая каемка коркового слоя на их конце.

Несмотря на инфильтративный характер роста, метастазы опухолей в позвоночник очень редко прорастают через межпо­звонковые диски, а также по продолжению из одной дужки в другую. Нередко на КТ наблюдается разрушение одного суставного отростка при сохранности парного ему сосед­него.

Целостность межпозвонковых дисков при костных метастазах ведет к тому, что при остеолитическом типе метастазирования, нередко осложняющимся патологическими переломами позвон­ков, переломы имеют типичный вид компрессионных. В отличие от травматических патологические компрес­сионные переломы при метастазах имеют ряд особенностей: 1) они чаще множественные, в то время как травматический перелом в большинстве случаев одиночен; 2) компрессионные травматические переломы локализуются обычно в верхних пояс­ничных и нижних грудных позвонках, компрессионные патологические — в любых; 3) компрессия при травме придает позвонку клиновидную форму с вершиной клина, направленной кпе­реди; патологическая компрессия при метастазах может при­дать позвонку форму бокового клина, клина с вершиной кзади, форму равномерного сплющивания и т.д.; 4) при травматиче­ском вдавлении диска позвонок приобретает форму плосково­гнутой линзы, причем вогнутой бывает верхняя (краниальная) пластинка; при патологической компрессии того же типа позво­нок чаще приобретает форму двояковогнутой линзы — вдавлены и каудальный, и краниальный диски.

В рентгенологической картине преобладают остеолитические очаги поражения. При этом очаг деструкции имеет нечеткие, изъеденные контуры. Корковый слой обычно разрушается опухолевой тканью, симптом “вздутия” не характерен. МРТ в диагностике метастазов играет ведущую роль, так как позволяет на значительных по протяженности отделах позвоночника точно локализовать очаг поражения, определить его характер и взаимоотношения со структурами спинного мозга.

На МРТ проявления большинства метастазов позвоночного столба неспецифичны. Обычно определяются  очаговое или тотальное поражение одного или нескольких позвонков с распространением процесса на прилежащие мягкие ткани. Сигнал от метастазов, как правило, понижен на Т1 взвешенных изображениях. На Т2 взвешенных изображениях МР-сигнал от очагов метастазирования вариабелен. При остеолитических метастазах на Т2 взвешенных изображениях выявляют гиперинтенсивный МР-сигнал. В остеобластических метастазах определяют гипоинтенсивный сигнал на Т2 взвешенных изображениях (Рис. 5, 6).

 

 

 

Общие рентгенологические признаки метастазов в позвоночник

Остеолитические метастазы

Остеобластические метастазы

Смешанные метастазы

Очаги разрежения в телах, дужках или их отрост­ках. Нерезко отгра­ничены, политопны, полиоссальны. Слияние очагов друг с другом  может дать картину, напоминающую пятнистый остеопороз или же «стеклянный» остеопороз.

Очаги уплотнения в структуре любого из костных элементов позвон­ков

Чередование очагов разрежения с участками склероза в виде пятни­стой структуры или же тонкая кайма склероза вокруг литических очагов

Диски позвонков не сужены (при наличии патологической компрессии тел позвонков они расширены)

Диски не изме­нены

Изменения дисков и формы тел позвонков возможны и  протекают аналогично литическим метастазам

Патологическая компрес­сия, по форме и локализации нетипичная для травматического компрессионного перелома

Патологические компрессии отсутствуют

 

Обнаружение метастазов при невыяс­ненной первичной опухоли не является редкостью. Предположение о локализации первичной опухоли, дающей метастазы, на основании местных рентгенологических симптомов поражения позвоночника затруднительно. Все же некоторые признаки позволяют высказать предположение об исходном пункте метастазирования.

 

Дифференциальная диагностика метастазов рака в позвоночник из первичных опухолей  внутренних органов

Рак предстательной железы

Рак молочной железы

Рак легкого

Гипернефрома

Метастазы чаще всего остеобластические

Метастазы любого типа (литические, склеротические, смешанные)

Чаще остеолитические, реже остеобластические

Только литические

Чаще в нижних отделах позвоночника, костях таза, бедренных костях

В любых отделах позвоночника, но реже всего в шейном. Одновременно в костях таза, бедренных, плечевых и костях черепа

Чаще поражаются немногие позвонки (монооссальность), метастазы в череп встречаются редко, в другие кости – часто

Часто верхние позвонки, нередки солитарные метастазы

Одновременное сочетание с метастазами в легких встречается относительно редко. Чаще — милиарный карциноз легких гематогенного типа

Одновременное сочетание с метастазами в легких. Обычно типа лимфангоита, реже округлые крупные очаги

В легких не диагнисцированный рак, чаще всего вследствие неприменения уточняющих методов (бронхографии и КТ) при картине хронической пневмонии

В легких нередко округлые не многочисленные метастазы

Темпы роста метастазов довольно медленные.

Характер роста инфильтративный

Темпы роста литических метастазов быстрые, склеротических — медленые

Быстрые темпы роста метастазов

Чаще медленный, иногда экспансивный характер роста (некоторое вздутие пораженных позвонков)

Хорошо поддаются гормональной терапии

В ряде случаев хороший эффект комбинированной терапии (гормоны, облучение и т.д.)

Плохо  поддаются лучевой терапии

Лучевая и гормональная терапия не эффективны. Только при опухолях Вильмса — хороший эффект лучевого лечения

 

 

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике миеломатоза скелета и литических метастазов.

 

Схема дифференциальной диагностики между множественными литическими метастазами и миеломатозом скелета.

Метастазы

Миеломатоз

Чаще поражаются нижние отделы позвоночника, реже — шейные и верхнегрудные

Поражаются любые отделы позвоночника, но  верхние раньше, чем нижние

Поражение тазовых и бедеренных костей возникает часто и развивается рано

Поражение костей таза и бедереных костей в более поздних стадиях

 

Ребра поражаются не часто. Множественное поражение ребер (особенно сливающиеся литические очаги во всех ребрах и в грудине) наблюдаются редко

Множественное поражение ребер является правилом. Обычно наблюдаются патологические переломы многих ребер. Характерна малая болезненность таких переломов

Комбинация костных метастазов с метастазами в легкие, особенно при раке молочной железы,   желудка, матки, при гипернефроме, семиноме, опухоли Юинга

Метастазы в легкие — исключительная редкость

 

Метастазы могут быть остеолитическими, остеобластическими и смешанными. Под влиянием лучевой и гормональной терапии литические метастазы могут склерозироваться

Чаще всего диффузные литические изменения, которые не поддаются лучевой терапии. Реже

очаговая деструкция с едва заметным склерозом вокруг

 

В костях черепа чаще мелкие очаги разрежения (за исключением метастазов гипернефромы и злокачественной аденомы щитовидной железы, когда в черепе обнаруживают крупные округлые разрежения)

В костях черепа обычно крупные дырчатые очаги остеолиза, хотя вначале они могут быть мелкими

Изменения мочи отсутствуют

В моче — белок Бенс-Джонса

В спорных случаях рекомендуется исследование пунктата из грудины или из пораженного ребра с точной рент­генологической локализацией места пункции.

 

 

 

 

 

Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли.

 

Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли со­ставляют 53—68,5% от всех опухолей спинного мозга. Из них невриномы и менингиомы встречаются соответственно в 30—40 и 25% случаев. Опухоли другой гистологи­ческой природы (ангиомы, липомы, метастазы и др.) наблюдаются значительно реже.

У детей экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли составляют 10-15% всех опухолей спинного мозга. Из них наиболее часто встречаемыми типами новообразований являются невриномы, метастазирование первичных интракраниальных опухолей.

Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли располагаются между мягкой и твердой мозговыми оболочками. Они приводят к сдавлению спинного мозга с соответст­вующим расширением подпаутинного пространст­ва над и под полюсами опухоли. Для этих опухолей характерна отграниченность от окружающих образований, за исключением массивного метастазирования по обо­лочкам, когда опухолевые узлы, даже при контрастном усилении изоинтенсивны ткани спинного мозга.

СКТ с контрастным усилением и СКТ-миелография имеют важное значение в оценке экстрамедуллярных новообразований, позволяя в ряде случаев определять размеры и структуру патологического очага. К наиболее информативным методам диагностики экстрамедуллярно-интрадуральных опухолей отно­сится МPT. Чувствительность метода повышается при усилении контрастирующим агентом, что улучшает дифференциальную диагностику опухолей.

 

Нейрофиброма и невринома. Составляют до 30% всех первичных внемозговых опухолей спинного мозга. Чаще наблюдаются в шейном и грудном отделах. Имеют величину 2-3 см, округло-овальную форму. Возникая из чувствительных корешков, опухоли располагаются по задне-латеральной поверхности спинного мозга. Имеют собственную капсулу, склонны к кистообразованию. У детей возможна множественность поражения (нейрофиброматоз I).

Опухоль может распространяться через меж­позвоночное отверстие, экстрадурально (опухоль типа «песочных часов»), вызывая экспансивное его расширение. Миелография может быть информативной при небольших опухолях, не вызывающих блока подпаутинного пространства. При подозрении на интрадурально расположенную опухоль миелография в настоящее время применяется редко в виду высокой информативности МР-миелографии.

КТ дополняет спондилог­рафию выявлением сопутствующих костных изменений.

При КТ выявляют образование округлой формы или типа “песочных часов“ с четким контуром, повышенной плотности после внутривенного контрастирования , распространяющееся как внутрипозвоночно, так и часто паравертебрально. При большом паравертебральном компоненте показана спинальная АГ. Спинальная АГ дает представление о топографо-анатомических взаимоотношениях опухоли с магистральными артериями и степени ее васкуляризации.

При МРТ невриномы на ТІ WI имеют изоинтенсивный МР-сигнал. Определяется сдавление и смещение спинного мозга, для чего необходимо получение то­мограмм во фронтальной и аксиальной плоскостях. На Т2 WI невриномы имеют гиперинтенсивный МР-сигнал. При МРТ с внутривенным контрастированием характер накопления контрастного вещества зависит от типа строения невриномы (солидный или кистозный). Для нейрофибром более характерны гипо-изоинтенсивные проявления на ТІ и Т2 WI (Рис. 7, 8).

Невриномы и нейрофибромы хорошо усиливаются после введения контрастирующих агентов. Характер усиления зависит от солидного или кистозного строения опухоли. При усилении целесообразно дополнительное исследование в режиме подавления сигнала жира для улучшения визуализации новообразования.

Особенностью опухолей корешков спинномозговых нервов является наличие множественных узлов, расположенных как внутри позвоночного канала, так и паравертебрально, что наиболее характерно для ней­рофиброматоза I или II.

Невриномы и нейрофибромы требуют дифференциальной диагностики с менингиомами, секвестрированной гры­жей диска, субарахноидальным метастазированием и лимфомой.

 

Менингиома — доброкачественная опухоль, чаще расположенная интрадурально, однако может быть экстрадуральной или экстра-интрадуральной. Составляет 25-45% всех опухолей спинного мозга. Редко встречается у детей.

Излюбленная локализация – грудной отдел позвоночника. Для них характерна продолговатая форма с широким основанием, обращенным к твердой мозговой оболочке. Располагаются на любой поверхности спинного мозга, нередко содержат обызвествления.

При миелографии проявляются наличием симптома дефекта наполнения подпаутинного пространства. Характеризуются симптомом «стоп-контраста» над одним из полюсов опухоли.

При КТ менингиома имеет повышен­ную плотность, гомогенно интенсивно усиливается при контрастном усилении. С помощью КТ хорошо визуализируются гиперостоз и кальцинаты в строме опухоли.

При МРТ менингиомы в большинстве случаев изоинтенсивны на ТІ WI. На Т2 WI для менингиом также характерно наличие изоинтенсивного или слабо гиперинтенсивного МР-сигнала.

После введения контраструющего агента усиление сигнала носит интенсивный, гомогенный характер (Рис. 9).

 

Метастатические опухоли. Экстрамедуллярно-интрадуральные метастазы характерны для первичных злокачественных опухолей головного мозга, чаще встречающихся у детей (медуллобластома, анапластическая эпендимома, герминогенные опухоли). Редко наблюдаются метастазы эпендимом, пинеобластом, хориоид-карцином сосудистого сплетения и глиобластом (метастазирование с током ликвора). Для них характерна множественность поражения. У взрослых может наблюдаться интрадуральное метастазирование меланомы, рака легкого и молочной железы.

При КТ практически не выявляются. При MPТ с контрастным усилением наблюдается поражение оболочек спинного мозга, наличие мелких экстрамедуллярных и интрамедуллярных узлов, которые изоинтенсивны на ТІ WI и  слабо гиперинтенсивны на Т2 WI. Их диагностика возможна лишь после внутривенного контрастного усиления.

 

Интрадуральные дизэмбриогенетические опухоли (липомы, дермоиды, эпидермоидные кисты, тератомы) составляют около 2% всех опухолей спинного мозга, чаще располагаясь в поясничном отделе позвоночника. Сочетаются с другими пороками развития позвоночника и спинного мозга.

 

Липомы характеризуются типичными MP-проявлениями: высокой интенсивности МР-сигналом и дольчатой структурой на ТІ WI и слабо гиперинтенсивным сигналом на Т2 WI. Часто выявляются признаки других уродств развития позвоночника (незаращение дуг, диастематомиелия, фик­сированный спинной мозг и липома терминальной нити).

 

Дермоиды, эпидермоидные кисты и тератомы вариабель­ны при MPТ, в зависимости от строения опухоли. На КТ дермоид представлен хорошо ограниченным образованием с гипер- и гиподенсивными включениями, обызвествлениями.

Эпидермоид на КТ также имеет вид хорошо отграниченного гиподенсивного образования с возможными включениями извести, вызывающего локальную эрозию прилежащей кости. Реже встречается образование гиперденсивной плотности, которая обусловлена высоким содержанием протеина, кровоизлияниями или дериватами кожи. В случаях присоединения воспалительного процесса, в эпидермоиде возможно умеренное накопление контрастного препарата.

При МРТ исследовании дермоид представлен образованием гетероинтенсивного (от гипо- до гиперинтенсивного) МР-сигнала на Т1 взвешенных изображениях и гиперинтенсивными на Т2 взвешенных изображениях. Эпидермоид, как правило, изоинтенсивен спинномозговой жидкости на Т1 взвешенных изображениях и гиперинтенсивен на Т2 взвешенных изображениях. МРТ  в режиме FLAIR помогает отличить эпидермоид от арахноидальной кисты по средней гиперинтенсивности МР-сигнала относительно спинномозговой жидкости при первом образовании.

Эпидермоидные кисты требуют получения диффузионных МРТ, при которых эпидермоид гиперинтенсивен относительно спинномозговой жидкости, а арахноидальная  киста – изоинтенсивна.

 

Интрамедуллярные опухоли.

 

Составляют 10—18% опухолей спинного мозга. Частота интрамедуллярных опухолей у детей — 6-10%. Среди них около 95% представлено глиомами: эпендимомы (63-65%), астроцитомы (24-30%), глиобластомы (7%), олигодендроглиомы (3%) и другие опухоли (2%). У детей преобладают астроцитомы. По своей природе интрамедуллярные опухоли чаще доброкачественные, но по характеру роста и расположению не благоприятны с точки зрения хирургического лечения.

Типичными симптомами итрамедуллярных опу­холей на обычных рентгенограммах и КТ-граммах позвоночника являются:

            а) узурация и вдавления задних поверхностей позвонков;

            б) раздвигание или узурация основания дужек позвонков.

           

В норме основания дужек поясничных позвонков на задней рентгенограмме имеют овальную или округлую форму. При интрамедуллярных опухолях, достигших известной величины, давление опухоли на дужки позвонков вызывает деформацию их основания, проекция дужек из овальной превращается в почковидную или вогнутую изнутри. Измеряя поперечник между основаниями дужек, можно отметить в таких случаях увеличение расстояния. Начиная с нижне-грудного отдела, каждый нижележащий позвонок дает увеличение расстояния между основаниями дужек на 1,5—2 мм. Резкое «скачкообраз­ное» увеличение, при наличии изменения формы основания, го­ворит в пользу опухоли.

 

Размеры позвоночного канала (максимальный межножковый размер), по данным Л.П. Панкеевой

 

 

            Для дифференциальной диагностики между первичными костными и метастатическими опухолями позвоночника и вторичными костными изменениями позвонков при опухолях спинного мозга следует знать некоторые общие рентгенологические признаки:

Первично костные опухоли позвоночника и метастазы опухолей в позвонки

Опухоли спинного мозга и оболочек

Могут поражать тела и дужки позвонков. Обычно не расширяют межпозвоночные отверстия, не «раздвигают» дужки позвонков

Разрушают либо «раздвигают» дужки или межпозвоночные отверстия

Чаще поражают (за исключением гемангиом) один позвонок.

Поражают, как правило, элементы не менее двух позвонков, по крайней мере суставные отростки, относящиеся к двум смежным позвонкам

Метастатические опухоли могут поражать любые элементы позвонков (не поражая диски). Поражения эти нередко политопны и полиоссальны (в нескольких, часто удаленных друг от друга позвонках)

Поражают (за исключением системного нейрофиброматоза) соседние позвонки по продолжению и не «перескакивают» через неизмененные позвонки

Первичные и метастатические опухоли могут быть не только остеолитическими. Бывают остеобластическими, обусловливая появление участков склероза в костной структуре позвонков

Изредка могут частично обызвествляться (менингиомы). Эти обызвествления незначительны и располагаются не в структуре позвонков, а в просвете позвоночного канала

 

Рост интрамедуллярной опухоли, как правило, сопровождается увеличением объема спинного мозга.

Наиболее информативным методом диагностики интрамедулляр­ных опухолей является МРТ. На МРТ выявляется увеличение в размерах спинного мозга, чаще с бугрис­тым, неровным контуром.

Поперечный размер спинного мозга в зоне поражения превышает нормальные размеры в 1,5—2 раза, достигая в некоторых случаях 20—25 мм. Опухоль чаще поражает несколько сегментов спинного мозга. Интенсивность MP-сигнала от солидной опухоли на ТІ WI варьирует от изо- до гипоинтенсивного по отношению к непораженным отделам спинного мозга, что затрудняет определение границ распространения опухоли.

На Т2 WI интрамедулляр­ные опухоли имеют повышенный МР-сигнал, чаще неод­нородного характера. Затрудняет определение истинных границ опухоли слияние ее изображения с перифокальным отеком.

Локализация и распространенность опухолевого процесса, а также дифференциальная диагностика интрамедуллярных опухолей требуют контрастного усиления.

 

Астроцитома  наиболее часто встреча­ющаяся опухоль спинного мозга у детей. У взрослых она составляет 24—30% всех интрамедуллярных опухолей. 75% астроцитом представлены доброкачественными формами и 25% — злокачественными. Около 1/3 астроцитом склонны к кистообразованию.

Рентгенологически выявляются с трудом. Методом выбора в диагностике является МРТ. На сагиттальных Т1 WI определяется увеличение объема спинного мозга. Опухоль имеет изоинтенсивный или слабо гипоинтенсивный МР-сигнал. Кистозные полости по интенсивности сходны с сигналом ликвора или слабо гиперинтенсивны. На Т2 WI опухоль и кисты имеют повышенный МР-сигнал (10).

После введения контрастирующего агента наблюдается повышение сигнала гетерогенного характера. В случае выраженного усиления улучшается дифференциация границ опухоли и перифокального отека.

 

Глиобластома – одна из самых злокачественных опухолей,  диагностируется редко (7% всех спинальных астроцитом). На МРТ типичным является распространение по длиннику спинного мозга с широким перифокальным отеком. Интенсивно гетерогенно контрастируется.

 

Эпендимома чаще встречается у взрослых старше 30 лет. Составляет 13% всех опухолей спинного мозга у взрослых. Вторая по частоте интрамедуллярная опухоль у детей, может встречаться на всем протяжении спинного мозга. Излюбленная локализация  конус спинного мозга и корешки конского хвоста, где приобретает свойства экстрамедуллярной опухоли, полностью заполняя позвоночный канал. Часто сопровождаются субарахноидальными и внутриопухолевыми кровоизлияниями.

Медленный рост, особенно на уровне корешков конского хвоста, может приводить к появлению симптома Эльсберга—Дайка, экскавации задней поверхности тел позвонков. Миелография с водорастворимыми контрастными веществами выявляет увеличение объема спинного мозга и симптома обтекаемости области поражения по периферии. КТ диагностика требует обязательного контрастирования, выявляя интрамедуллярные очаги повышенной плотности, наличие кровоизлияний и петрификатов. Иногда визуализируются вторичная сирингогидромиелия.

МРТ является методом выбора в диагностике эпендимом, разграничивая солидный и кистозный компоненты опухоли. МР-сигнал опухоли на Т1 WI носит гетерогенный характер за счет наличия кист, кровоизлияний, петрификатов. Как правило опухоль имеет бугристые контуры, изо- или гипоинтенсивный МР-сигнал. Солидные эпендимомы корешков конского хвоста смещают конус спинного мозга, заполняя просвет позвоночного канала и требует дифференциации с невриномами.

На Т2 WI солидная часть опухоли имеет умеренно гиперинтенсивный сигнал, яркость которго может быть не такой высокой, как у кистозной части. При наличии кровоизлияний в остром и подостром периоде в опухоли определяются участки повышения сигнала на ТІ WI и его понижения или повышения на Т2 WI. В хронической фазе типичным MP проявлением кровоизлияния является наличие ободка гемосидерина (снижения сигнала). После контрастирования наблюдается гомогенное повышение сигнала от опухолевой ткани. При этом улучшается дифференциация компонентов опухоли и ее границы с перифокальным отеком.

Для эпендимомы нередко характерно субарахноидальное метастазирование в виде множественных экстрамедуллярных узлов различ­ного размера, чаще присущих анапластическим эпендимомам.

 

Гемангиобластома встречается в 1,6-4% всех опухолей спинного мозга. В 33% слу­чаев сочетается с болезнью Гиппель—Линдау. Обычно имеет интрамедуллярную локализацию, но может распо­лагаться и экстрамедуллярно. Чаще поражает грудной отдел спинного мозга. Относится к богато васкуляризованным опухолям. В 20% случаев – множественной локализации. Нередко сопровождается образованием сирингогидромиелических полостей. Кистозные полости могут достигать больших разме­ров.

При спинальной ангиографии вы­является богато васкуляризованный узел опухоли с крупными приводящими артериями. При КТ опухоль интенсивно усиливается контрастным веществом. При контрастировании четко разграничиваются солидный и кистозный компоненты опухоли. При МРТ выявляется гипо- или изоинтенсивная опухоль на Т1 WI и гиперинтенсивная на Т2 WI. МР-сигнал кистозных полостей сходен с интенсивностью ликвора. Для гемангиобластомы характерно наличие небольшого солидного узла, сочетающегося с большой кистозной полостью, расширенных извитых сосудов в подпаутинном пространстве, множественность поражения.

При введении контрастирующего агента наблюдается интенсивное усиление опухоли. А питающие сосуды остаются гипоинтенсивными вследствие тока артериальной крови (Рис. 11, 12.).

 

Редкие интрамедуллярные опухоли – метастазы в спинной мозг. Могут быть множественными, сочетающимися с экстрадуральными.

Обычно возникают вследствие диссеменации первичных злокачественных опухолей ЦНС по ликворным путям или гематогенно из других органов. Среди последних наиболее распространен рак легкого (до 50% всех интрамедуллярных метастазов), затем рак молочной железы, лимфома, рак почки и меланома.

MPT является методом выбора в распознавании спинальных метастазов. На Т1 WI  определяются как участки патологического снижения МР-сигнала, сочетающиеся с увеличением спинного мозга в области поражения. Т2 WI проявляются изо- или гиперинтенсивным МР-сигналом с выраженным перифокальным отеком. Их диагностика требует контрастного усиления, что повышает чувс­твительность и специфичность метода. Метастазы интенсивно усиливаются после введения контрастирующего агента.

            Интрамедуллярные, особенно кистозные опухоли, требуют дифференциальной диагностики с сирингомиелическими полостями.

 

Сирингомиелическая полость характеризуется гладкостью внутренних стенок, наличием перемычек (синехий), частым сочетанием с мальформацией Арнольда—Киари.

Методом выбора является МРТ-диагностика, выявляющая как локализованные кисты, так и распространяющиеся по всему длиннику спинного мозга. Характерной чертой сирингогидромиелии является отсутствие усиления стенок кисты, что имеет значение в дифференциальной диагностике с кистозными опухолями (гемангиобластомой или эпендимомой).