На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


 

 

 

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии позвоночника и спинного мозга

 

Сравнительные результаты поясничной микроэндоскопической дискэктомии и микродискэктомии

Введение

В настоящее время стандартной хирургической технологией лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отела является микродискэктомия. Эта технология прошла долгий путь своего развития, начиная с техники предложенной американским ортопедом и нейрохирургом Mixter и Barr в 1934 [8]. В те времена удаление грыж проводилось путем широкой ламинэктомии, возможно даже трансдурально. С внедрением микрохирургической технология эта операция стала по-настоящему минимально инвазивной. Стандартно во время операции применяется резекция части дуги (чаще всего нижнего края верхней дуги), иногда проводится резекция медиальной части межпозвонкового сустава в случае парамедианных или медиолатеральных грыж дисков. Использование микрохирургического увеличения в 6-8-10 раз позволяет четко визуализировать нервный корешок, грыжу, а также при необходимости провести коагуляцию эпидуральных вен [4]. С появлением хирургических эндоскопов постоянно высказывалось мнение что увеличение получаемое с использованием микроскопа, возможно, получить с использованием микроэндоскопической техники. Преимуществом микроэндоскопической техники являлась еще большая минимизация доступа [7]. Однако эндоскопическая техника требует специфического инструментария, специфических навыков работы и увеличивает длительность оперативного вмешательства.

С целью сравнения результатов микроэндоскопической и микрохирургической технологии проведено это исследование.

 

Материал и методы.

Нами проведено сравнения результатов 31 операции удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков используя микроэндоскопическую технику и 200 подобных операций с применением микродискэктомии

У всех изученных случаях были одиночные грыжи L4-L5 или L5-S1 дисков. Наличие стеноза латерального рецессуса не было противопоказаниеv, как к микроэндоскопической так и к микрохирургической технологии. Размеры грыж были больше 6мм., составляя максимальные размеры в саггитальной плоскости 12 мм. Клиническая симптоматика у всех больных включала как минимум радикулярные боли, у 181 больных были в той или иной мере проявления радикулопатии. Во всех случаях перед операцией проведено МРТ исследование и стандартная рентгенография поясничного отдела в 2х проекциях. Все больные до операции лечились у невролога как минимум 6 недель без определенного клинического улучшения.

Оперативная техника микродискектомии

Операцию проводили под общим обезболиванием. Больной должен находиться в положении лёжа на животе с согнутыми в тазобедренных суставах нижними конечностями «mekkaposition». Выполняли разрез мягких тканей до 30 мм. Люмбодорсальную фасцию отсекали от листа ее прикрепления к остистым отросткам. Производили субпериостальную диссекцию. Обнажали нижнюю часть верхней дуги, желтую связку, верхнюю часть нижней дуги, медиальный суставной отросток. Рану расширяли ретрактором  Williams с шириной браншей от  1 до  2 см и длиной 5–7 см или ретрактором Каспара аналогичных размеров. После мобилизации мышц узким распатором в латеральном направлении до наружного края межпозвонкового сустава визуализировали жёлтую связку. Затем использовали увеличение микроскопа 8–10 при фокусном расстоянии объектива 300 мм. Затем применяли пистолетные кусачки Керрисона 2-3мм. Удаляли нижнюю часть вышележащей дуги, верхнюю часть нижележащей дуги, а при необходимости медиальный суставной отросток. Старались максимально сохранить медиальный суставной отросток и желтую связку медиально над дуральным мешком. Эпидуральные вены коагулировали микрокоагуляцией малой энергии.  Идентифицировали грыжу и корешок. В дальнейшем проводили тракцию корешка в медиальном направлении. Грыжу диска иссекали вместе с задней продольной связкой, удаляя свободные фрагменты диска. Остатки пульпозного ядра из полости диска удаляли  конхотомом. Последним этапом зашивали фасцию, подкожную клетчатку, кожу.

Оперативная техника микроэндоскопической дискектомии

Операцию проводили также под общим обезболиванием. Больной  находился в положении лёжа на животе с согнутыми в тазобедренных суставах нижними конечностями «mekkaposition». Под рентгеновским контролем парамедианно на 3 см. латерально от средней линии вводили иголку и выполняли рентгеновский контроль. Затем обнаружив необходимый уровень, выполняли 5 мм разрез и вводили малый дилятатор  4-5 мм в диаметре. Затем по малому дилятатору последовательно вводили несколько дилятаторов большего размера. Финальный дилятатор использовали 16 мм. Затем вместо дилятатора внедряли тубус эндоскопа и фиксировали его к столу. Собирали эндоскоп, подключали к монитору. В дальнейшем вся хирургическая процедура проводилась под визуальным контролем с монитора эндоскопа. Также как и для микрохирургической техники производили субпериостальную диссекцию. Обнажали нижнюю часть верхней дуги, желтую связку, верхнюю часть нижней дуги, медиальный суставной отросток. Гемостаз достигался эндоскопической монополярной или биполярной коагуляцией. Кровь аспирировали эндоскопическим или стандартным аспиратором. Возможным вариантом также была установка «промывной системы» - рана постоянно орошалась физиологическим раствором с использованием стандартной эндоскопической помпы и раствор с раны постоянно аспириривался аспиратором. Второй вариант имел несомненные преимущества, так как  оптика эндоскопа не «заливалась» кровью. Однако такой метод требовал больших расходов физиологического раствора за время операции. Затем применяли специальные эндоскопические пистолетные кусачки Керрисона 2мм. Удаляли нижнюю часть вышележащей дуги, верхнюю часть нижележащей дуги, а при необходимости медиальный суставной отросток. Идентифицировали корешок и дуральный мешок. Специальным крючком и ретрактором для эндоскопа смещали корешок и дуральный мешок. Грыжу идентифицировали и иссекали. Конхотомом для эндоскопа удаляли центральну часть пульпозного ядра. Рану зашивали послойно.

При обеих методиках больные мобилизированы на второй день. Результаты лечения оценивались с использованием шкалы Macnab.

Результаты.

В двух случаях из-за сложности идентифицировать грыжу эндоскопическая техника превращена в микродискэктомию. В исследуемой группе было 231 больных. Возраст больных в обеих группах варьировал от 21 до 63 лет. Из этой группы 121 был мужчины, и 110 женщин. Все больные выписаны домой на амбулаторное лечение на 3-4 день после операции.

Хирургические осложнения включали: повреждение дурального мешка, кровотечение из эпидуральных вен. Результат оценен в соответствии со шкалой Macnab.

В группе, где применена микродискэктомия из 200 больных у 144 результат за шкалой Macnab был отличный, у 41 –хороший, у 10 удовлетворительный, и у 5 неудовлетворительный. Общий успешный результат составил 97,5%. Время операции варьировало от 120 мин до 18 минут, в среднем составляя 35 минут.

В группе, где применена микроэндоскопическая дискэктомия из 31 больных у 21 результат был отличный, у 6 – хороший, у 2 удовлетворительный, и у 2 неудовлетворительный. Общий успешный результат составил 93,5%. Время операции варьировало от 210 мин до 60 минут, в среднем составляя 90 минут.  

Случаи, где имела место миграция фрагмента диска или стеноз латерального рецессуса соответственно занимали больше хирургического времени.

Сравнение особенностей микродискэктомии и микроэндоскопической дискэктомии приведено ниже.

 

 

Микродискэктомия

микроэндоскопическая дискэктомия

время

18-120 мин(35 мин среднее)

60-210 мин(90 мин среднее)

кровопотеря

50-200 мл, 100 мл среднее

100-400 мл, 190 мл среднее

Декомпрессия латерального рецесуса

Выполнить легко

Выполнить сложно

Удалить центральную часть пульпозного ядра

Выполнить легко

Выполнить сложно

Удалить остеофиты

Выполнить легко

Практически невозможно

Кровотечение из эпидуральных вен

Легко коагулируется

Справиться сложно

Миграция секвестра грыжи

Обнаружить легко

Обнаружить сложно

Травматизация мягких тканей

Умеренная

минимальная

Костные резекции для достижения грыжи

Минимальные, аналогичные альтернативной методике

Минимальные, аналогичные альтернативной методике

 

Обсуждение

Как уже говорилось выше, дискэктомия внедрена Mixter и Barr в 1934 [8]. Однако малоинвазивные методики – микродискэктомия внедрена только  в 1977 Yasargil и Caspar [цитир по 5]. Интересно, что использование микроскопа и микрохирургической техники для удаления грыж было применено намного позже того как подобная техника внедрена при операциях аневризм головного мозга или микрохирургии неврином мосто-мозжечкого угла.

Эффективность современной микродискэктомии вариьрует от 80 до 99% по данным различных авторов [4]. Однако современные авторы также критикуют микродискэктомию за неоправданно длительное время по сравнении с обычной интерламинарной дискэтомией. Большинство этих авторов - ортопеды. Использование микроскопа дает неопровержимые преимущества техники – хорошее освещение, хорошая визуализация нервных структур, бережное отношение к нервным структурам, визуализация полости диска, хорошая визуализация эпидуральных вен, возможность адекватной микрокоагуляции эпидуральных вен и т.д. Это все способствовало широкому распространению микродискэктомии [7].

В последнее время также внедрено множество других минимально-инвазивных процедур. Однако наибольшую популярность получила перкутанная лазерная дискэктомия. Это связано с тем, что, при учете показаний к ней, ее дефективность достигает эффективности микродискэктомии несмотря на крайне малую инвазивность процедуры.

Технику микроэндоскопической дискэктомии описал Foley и соавторы в 1997 [3]. Техника сочетает принципы стандартной микродискэктомии с использованием эндоскопической визуализации. Показания к микроэндоскопической дискэктомии такие же, как и к микродискэктомии [11].

Методика позиционируется как менее травматичная для мягких тканей, позволяющая достичь более быстрой трудовой реабилитации больных. Согласно сообщениям разных авторов больные после микроэндоскопической дискэктомии способны вернуться к работе через 2-4 недели после операции [1, 2, 11].

Осложнения, встречающиеся при микроэндоскопической дискэктомии аналогичны таковым при микродискэктомии. Нагноения операционной раны при первой методике встречаются с частотой до 1%, при второй – до 5%; дисциты – 1% и 1% соответственно; повреждения дурального мешка -10% и 5% соответственно; рецидивы грыж – 5% и 7% соответственно [2, 7, 9, 10 ].

Одним из недостатков микроэндоскопической дискэктомии это необходимость определенного времени на освоения хирургами эндоскопической методики. Однако с появление современных эндоскопических систем для удаления грыж поясничного отдела этот недостаток частично нивелировался. Традиционно показаниями к методике считались парамедианные, медиолатеральные грыжи межпозвонковых дисков, стеноз латерального рецессуса. Однако в последнее время данную методику применяют для декомпрессии латерального рецессуса и установке межтеловых кейджей в случаях спондилолистеза небольших степеней [12, 13]. Данная методика также применяется с большой долей эффективности при рецидивных грыжах межпозвонковых дисков [6].

Заключение:

Современная микроэндоскопическая дискэктомия высокоэффективный метод лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Ее эффективность сравнима с эффективностью микродискэктомии. Она показана при наличии парамедианных, медиолатеральных грыж межпозвонковых дисков, стенозе латерального рецессуса

.

 

 

Литература

 

1.     Casal-Moro R, Castro-Menéndez M, Hernández-Blanco M, Bravo-Ricoy JA, Jorge-Barreiro FJ. Long-term outcome after microendoscopic diskectomy for lumbar disk herniation: a prospective clinical study with a 5-year follow-up. Neurosurgery. 2011 Jun;68(6):1568-75.

2.     Dezawa A, Sairyo K. New minimally invasive discectomy technique through the interlaminar space using a percutaneous endoscope. Asian J Endosc Surg. 2011 May;4(2):94-8.

3.     Foley KT, Smith MM. Microendoscopic Discectomy. Tech Neurosurg 1997;3:301-7.

4.     Garg B, Nagraja UB, Jayaswal A. Microendoscopic versus open discectomy for lumbar disc herniation: a prospective randomised study. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011 Apr;19(1):30-4.

5.     Kaushal M, Sen R. Posterior endoscopic discectomy: Results in 300 patients. Indian J Orthop. 2012 Jan;46(1):81-5.

6.     Koga S, Sairyo K, Shibuya I, Kanamori Y, Kosugi T, Matsumoto H, Kitagawa Y, Sumita T, Dezawa A. Minimally invasive removal of a recurrent lumbar herniated nucleus pulposus by the small incised microendoscopic discectomy interlaminar approach. Asian J Endosc Surg. 2012 Feb;5(1):34-7.

7.     Martín-Láez R, Martínez-Agüeros JA, Suárez-Fernández D, Montiaga-Núñez F, Vázquez-Barquero A. Complications of endoscopic microdiscectomy using the EASYGO! system: is there any difference with conventional discectomy during the learning-curve period? Acta Neurochir (Wien). 2012 Jun;154(6):1023-32.

8.     Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934;211:210-5.

9.     Ranjan A, Lath R. Microendoscopic discectomy for prolapsed lumbar intervertebral disc. Neurol India 2006;54:190-4.

10.  Teli M, Lovi A, Brayda-Bruno M, Zagra A, Corriero A, Giudici F, Minoia L. Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy. Eur Spine J. 2010 Mar;19(3):443-50.

11.  Wang M, Zhou Y, Wang J, Zhang Z, Li C. A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2012 Aug;73(4):195-8.

12.  Wu H, Yu WD, Jiang R, Gao ZL. Treatment of multilevel degenerative lumbar spinal stenosis with spondylolisthesis using a combination of microendoscopic discectomy and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Exp Ther Med. 2013 Feb;5(2):567-571.

13.  Yao N, Wang W, Liu Y. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy and interbody fusion with B-Twin expandable spinal spacer. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Jun;131(6):791-6.