nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

    

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


 

 

Сравнительный анализ эффективности различных методов шейной дискэктомии

.

 

            Грыжи шейных дисков представляют собой вторую наиболее частую после грыж поясничного отдела позвоночника патологию межпозвонковых дисков. Актуальность проблемы хирургического лечения таких больных обусловлена не только большой распространённостью этого заболевания, нередко тяжёлыми неврологическими проявлениями заболевания, но также отсутствием единых представлений о хирургической технике, послеоперационными осложнениями. Наибольшие различия касаются методов стабилизации после удаления дисков (6, 8, 9, 18). Здесь одинаково часто применяются вмешательства без стабилизации, корпоросиндез костью, корпоросиндез костью совместно с пластинчато-винтовой системой стабилизации (Z-plate, Orion и т.д.) (3, 7, 4, 9). В последнее время большинством авторов признает, что шейные дискэктомиии должны заканчиваться стабилизацией. Однако большинство предлагаемых методов стабилизации сложны в техническом исполнении, требуют длительного операционного времени. В последнее время распространяются вмешательства стабилизации ввинчивающимся полим имплантатом (cage) (16, 15). Этот метод технически прост, требует минимального операционного времени, сопровождается немедленной стабилизацией шейного отдела позвоночника, позволяющей мобилизацию больного на следующий день после операции, не требует внешнего ортодеза.

            С целью анализа хирургической техники и ее результатов мы провели сравнение различных методов стабилизации после шейной дискэктомии с акцентом на использование полых ввинчивающихся имплантатов. Выработаны показания к различным видам оперативных вмешательств и методов последующей стабилизации.

 

 

Материалы и методы

Проведен анализ хирургического лечения 69 больных оперированных по поводу патологии шейных дисков в клинике патологии позвоночника и спинного мозга Института нейрохирургии АМН Украины им. акад. А.П. Ромоданова в период с 1996 по 1999 годы. В исследуемой группе было 45 мужчин (65,2%) и 24 женщины (34,8%). Возраст больных колебался от 20 до 70, средний возраст составил 57,8 лет. Обследование больных включало неврологический осмотр, спондилографию, КТ, МРТ-графию.

 

Результаты.

По длительности клинических проявлений больные были подразделены на 3 группы с длительностью заболевания до 1 года, от 1 до 3 лет и больше 3 лет. Доминировала группа больных с длительностью клинических проявлений от нескольких месяцев до 1 года – 26 больных (37,6%) и больше 3 лет – 26 больных (37,6%), несколько реже встречались больные с длительностью заболеваний – от 1 до 3 лет – 17 больных (24,6%).

Клиническая картина включала

радикулопатию, миелопатию, сочетание миело-радикулопатии

При миелопатии, тяжесть неврологических проявлений оценивалась по 6 бальной шкале: 0 – неврологически интактные нижние конечности;  I – снижена сила ног, однако возможна самостоятельная ходьба, чувствительных нарушений нет; II –  сила ног снижена, больные способны ходить с внешними приспособлениями, имеются легкие нарушения поверхностной чувствительности в нижних конечностях, глубокая чувствительность не изменена; III – грубо снижена сила ног, больные способны только стоять, явления проводниковой гипестезии, снижена глубокая чувствительность в ногах; IV –  слабые движения ног, неспособные противостоять силе гравитации, выраженная гипестезия поверхностной чувствительности, выраженные нарушения глубокой чувствительности; V – параплегия, проводниковая анестезия, батианестезия.

В наших наблюдениях преобладали больные ІІ - ІV степени тяжести миелопатии, с единичным уровнем поражения (таб. 1, 2).

При радикулопатии, тяжесть неврологических проявлений оценивалась по разработанной нами 5-бальной шкале шейной радикулопатии: 0 – интактная функция конечности, I- парастезии на кисти без двигательных нарушений, боль в области верхнего плечевого пояса или шеи; II – гипэстезия на кисти, легкое снижение мышечной силы кисти, боль в области верхнего плечевого пояса и плеча; III – гипестезия в области кисти и предплечья, боль в области плеча и предплечья, снижение мышечной силы кисти, ограничение подъема руки вверх, функциональное использование конечности затруднено; IV – выраженная гипестезия кисти и предплечья, резкое снижение силы кисти, боль в предплечье и запястье, по внутренней поверхности всей руки, невозможность подъема руки вверх; V- анестезия  в области кисти, предплечья, незначительные движения или плегия кисти, вынужденное противоболевое положение руки, иногда отсутствие боли.

В наших наблюдениях преобладали больные с ІІІ-V степени с монорадикулярным характером. Чаще наблюдалась радикулопатия С6 и С7 корешков (таб. 1, 2).

Миелорадикулопатия наблюдалась у 24 больных. Выраженность миелопатии и радикулопатии обычно коррелировали между собой и наиболее часто встречались ІІІ-ІV ст. тяжести, с уровнем поражения на С56 (таб. 2).

Показаниям к хирургическому лечению при миелопатии служили: нарушение походки, нарастание пареза и слабости ног, рук и нарушение функции тазовых органов. При радикулопатии -: стойкий болевой синдром, прогрессирующий неврологический дефицит.

Среди хирургических доступов, нами использовались передний - 65 больных и задний (4 больных) доступы (таб. 3).

Передняя микродисектомия без стабилизации проведена у 20 больных. Показанием к операции являлись срединные и парамедианные грыжи дисков. Среди больных преобладали больные с единичным уровнем поражения (С56), с явлением миелопатии – 8 больных и миелорадикулопатии 7 больных (таб 3).

У 39 больных передняя микродискэктомия заканчивалась стабилизацией. В этой группе больных превалировали больные с единичным уровнем поражения (30 больных) и клиническими проявлениями радикулопатии (15 больных), миелопатии (12 больных) и миелорадикулопатии (12 больных) (таб 3). Показания к операции были такие же как и в предыдущей группе.

У 17 из 39 больных для стабилизации использован костный аутотрансплантат. Оперативное вмешательство проводилось по стандартной методике микродискэктомии.

У 22 из 39 больных для стабилизации использовался ввинчивающийся полый титановый имплантат с резьбой (cage). Преимущественно использовались cage диаметром 14 мм, длинной 15 мм. В процессе удаление диска между телами высверливалось отверстие по диаметру имплантата. При этом пространство диска находилось посредине высверленного отверстия. Обязательно удалялась задняя продольная связка. При латерализации грыжи проводилась вентральная фораминотомия кусачками Керрисона на уровне компримированного корешка. После этого под тракцией головы между телами позвонков ввинчивался полый титановый имплантат. Он должен был не доходить до задней поверхности  тел позвонков и быть заподлицо с передней поверхностью тел позвонков. Полость имплантата заполнялась костью сохраненной с момента высверливания отверстия в телах позвонков.

При множественных уровнях поражения с грубыми явлениями спондилеза с остеофитными разрастаниями мы проводили переднюю корпорэктомию. Операция заканчивалась установкой костного аутотрансплантата ( у 4 больных) или костного аутотрансплантата фиксированного пластиной типа Orion ( у 1 больного).

Задняя микрофораминотомия проведена у 3 больных. Операция выполнялась в случаях грыж шейных дисков расположенных фораминально.

Стандартная декомпрессивная ляминэктомия проведена у 1 больного в случае более выраженной дорсальной компрессии спинного мозга.

После операции результаты оценивались как значительное улучшение если выраженность радикуло- или миелопатии уменьшалась на 3-4 градации. Если неврологические проявления уменьшалась на 1-2 градации результат оценен как улучшение.

Непосредственно после

операции передней микродисектомии

без стабилизации значительное улучшение наблюдалось у 2 больных, улучшение у 15, без изменения у 3 больных (таб. 3) .

После проведения передней микродискэктомии завершенной стабилизацией аутокостью, из 17 больных значительное улучшение достигнута у 6 больных, улучшение у 7 больных и лишь у 4 больных не отмечалось изменение в клинической картине (таб. 3).

После проведения передней микродискэктомии завершенной стабилизацией ввинчивающимся имплантатом (cage), из 22 больных значительное улучшение достигнута у 10 больных, улучшение у 10 больных и лишь у 2 больных не отмечалось изменение в клинической картине (таб. 3).

После передней корпорэктомии с установкой костного трансплантата у всех больных удалось достичь регресса неврологической симптоматики (таб 3).

После микрофораминотомии у 2 больных отмечен регресс радикулярных болей и явлений радикулопатии. У одного больного симптоматика осталась без изменений (таб. 3).

После декомпрессивной ляминэктомии  у 1 больного отмечено усугубление неврологической симптоматики (таб. 3).

Непосредственно послеоперационные результаты различались не только в зависимости от проводимого вмешательства но и количества пораженных уровней. При одноуровневом поражении у больных как правило отмечалось значительное улучшение или улучшение (таб. 4), при поражении на множественных уровнях после операции отмечено улучшение или симптоматика значимо не изменялась (таб. 4).

Отдаленные результаты прослежены у 57 больных. У большинства больных результат являлся устойчивым, рецидивов симптоматики не было. Эти касалось групп больных где проводились корпорэктомии со стабилизацией или без, фораминотомией, ляминэктомией. У части больных где проводились передние микродискэктомии отмечен рецидив неврологической симптоматики или прогрессирующие рентгенологические абнорамальности на оперированном уровне. Эти находки мы обсудим ниже.

Мы провели между собой сравнении результатов простой микродискэктомии, микродискэктомии законченной трансплантацией кости и титановых полых имплантатов. Эти группы характеризовались примерно одинаковым распределением больных – 20:17:22. Среднее операционное время составило 110:170:130 минут соответственно. Непосредственные послеоперационные результаты в этих группах были примерно одинаковые. Средний послеоперационный постельный период у больных без стабилизации ровнялся 4,7 дней, у больных стабилизированных костью – 3,5 дней, больные стабилизированные титановым полым имплантатом мобилизированым на следующий день после операции. Средний период ношения шейного фиксирующего воротника в первых двух группах составил 2 месяца, среди большинства больных 3 группы он не применялся, при его использовании этот период ровнялся 1-2 неделям.

В отдаленном периоде у 8 больных без стабилизации рецидивировал радикулярный болевой синдром или явления радикулопатии. У 5 больных отмечена кифитическая деформация на уровне удаленного диска. У больных стабилизированных аутокостью рецидив радикулопатии отмечен у 3 больных, у 2 имела место миграция костного имплантата кпереди, у 4 отмечены явления псевдоартроза. В группе больных где микродискэктомии закончена установкой титановых полых имплантатов рецидивов неврологической симптоматики не было, у 3 больных отмечена резорбция кости вокруг имплантата (псевдоартроз).

 

Обсуждение

Пионерами передней дискэктомии со спондилосиндезом костным трансплантатом являются Smith и Robinson (19), Cloward (5), Bailty (1). Однако примерно в тоже время в 1960 Hirsch впервые описал технику передней дискэктомии без стабилизации (12). С тех пор, техника хирургических вмешательств при патологии шейных дисков шейного является дискутабельной.

В настоящее время сторонники дискэктомии без стабилизации сообщают, что результаты в группах больных где проведена дискэктомия со стабилизацией или без нее не различаются (18, 4). С другой стороны сторонники спондилосиндеза костным трансплантатом полагают, что хотя непосредственные результаты в двух группах мало различаются, установка трансплантата предотвращает кифотическую деформацию на оперированном уровне, рецидив грыж и неврологической симптоматики, тем самым улучшая отдаленные результаты (20, 13, 9, 10, 20). Однако, корпоросиндез костью может иметь и отрицательные последствия в виде смещения имплантата, псевдоартроза, коллапса имплантата (11). С целью предотвращения этих осложнений все шире используется укрепление костного имплантата пластиной (3, 22). В настоящее время ярким приверженцем корпоросиндеза костным трансплантатом с последующей фиксации пластиной является Каспар (3, 11, 17). Для стабильности конструкции предлагается бикортикальное ведение шурупов или использование специальных монокортикальных шурупов (17).

При двухуровневых поражениях широко используется методика дискэктомии на двух уровнях с установкой небольших костных трансплантатов (24). Для предотвращения смещения трансплантатов, формирования кифотической деформации и псевдоартерроза имплантаты дополнительно  фиксируются пластиной (24). При многоуровневом поражении и явлениях спондилеза с формированием остеофитов в настоящее время в этих случаях все шире используются корпорэктомии на всех вовлеченных уровнях с установкой длинных костных имплантатов укрепленных пластиной (23). По данных многих авторов такой метод приносит более адекватную декомпрессию спинного мозга, корешков в сравнении с дискэктомией на многих уровнях, при нем чаще наблюдается регресс явлений миелопатии (7, 8).

Одним из отличающихся от вышеописанных направлений является использование искусственных межтеловых имплантатов. Для этих целей предлагались различные материалы и конструкции. В последнее время все большую популярность завоевывают титановые полые имплантаты с резьбой (25). Биомеханическими исследованиями продемонстрировано, что межтеловой корпоросиндез титановым полым имплантатом (cage) выдерживает большие нагрузки, характеризуется меньшими смещениями при аксиальных, ротационных нагрузках и боковой флексии в сравнении с костным аналогом или сплошным титановым имплантатом (14). Опубликованы первые клинические результаты использования полых имплантатов для стабилизации после шейной дискэктомии (2). Авторы сообщают об их эффективности, безопасности, надежной стабилизации. По данным Majd ME, и соавт. (15) использование титанового полого имплантата с резьбой по сравнении с аутокостным трансплантатом имеет ряд преимуществ – при использовании титаного имплантата отсутствует проблемы с раной в месте взятия имплантата, отсутствует псевдоартроз на месте установки имплантата, отсутствуют коллабирование и смещение костного имплантата. У 34 больных авторы провели канальную межтеловую корпорэктомию в которую затем внедрили стандартный цилиндрический полый титановый имплантат с резьбой. Период отдаленных наблюдений варьировал от 24 до 56 мес, составляя среднее 32 мес. Радиологические данные о фузии имплантата получены у 97% больных, у 88% больных отсутствовали какие либо осложнения. У 4 больных отмечены осложнения – псевдоартроз, смещение имплантата, кифоз на месте установки имплантата, радикулопатия. Подобные результаты получены Matge (16) в течении 2 летнего опыта использования таких имплантатов у 80 больных. Автор сообщает, что осложнения наблюдались только у одного больного. У остальных больных результаты квалифицированы как хорошие или отличные с полным или значительным регрессом неврологической симптоматики.

Наши результаты сходны с вышеприведенными данными. Мы использовали аналогичный имплантат с диаметром 14 мм. Количество осложнений в нашей серии при такой методике было наименьшим в сравнении с другими методами шейной дискэктомии. По нашему мнению преимущества этой операции связаны также со стандартизованностью хирургической процедуры. Для дискэктомии используется стандартная фреза диаметром 13,8 мм, немного менее диаметра трансплантата. Фрезой образуется тоннель в диске с захватом двух смежных замыкательных пластинок и прилежащих частей тел позвонков. Впоследствии удаляется остатки диска, задняя продольная связка. При необходимости проводится вентральная фораминотомия. В последствии под тракцией головы между телами ввинчивается имплантат. Операции дискэктомии с установкой титанового имплантата мы начинали с установки имплантата диаметром 12 мм. Однако с такого отверстия неудобно проводить дискэктомию, отверстие диаметром 14 мм имеет ряд преимуществ. Мы использовали также имплантаты диаметром 16мм, однако при этом отверстие глубоко внедряется в тела смежных позвонков, что нежелательно с точки зрения биомеханики.

 

Выводы.

1. Метод шейной дискэктомии должен избираться с учетом локализации грыжи, количества пораженных уровней, наличия остеофитов. При центральной или парацентральной грыже наиболее эффективна передняя микродискэктомия, при фораминальных грыжах наиболее оправдана задняя микрофораминотомия. При многоуровневых процессах, с выраженным формированием остеофитов показана корпорэктомия, с последующей установкой длинных костных имплантатов, фиксация их пластиной.

2. Среди методов передней шейной дискэктомии - микродискэктомия с последующим корпоросиндезом полым титановым имплантатом является наиболее эффективной и щадящей процедурой, сопровождается наименьшим количеством осложнений.