nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

    

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


 

Диагностика и хирургическое лечение миелорадикулопатий при поясничном стенозе.

 

Ключевые слова: поясничный стеноз, каудогенная перемежающаяся хромота, диагностика, лечение.

Введение.

Миелопатии и миелорадикулопатии

являются наиболее грозными проявлениями различных заболеваний позвоночника. Развитию миелорадикулопатий способствует врождённая или приобретённая узость позвоночного канала. Важное значение имеет величина передне-заднего (сагиттального) диаметра позвоночного канала или дурального мешка. Уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противолежащей точки на дужке у основания остистого отростка в любом отделе позвоночника до 12мм расценивается как стеноз позвоночного канала. Такое же состояние может явиться следствием мягкотканных изменений в канале и в эпидуральном пространстве (грыжа диска, оссификация или гипертрофия связок, эпидурит, липома и др.). В большинстве случаев стеноз констатируется по степени деформации дурального мешка (миелография, МРТ).

Корешковый канал считается суженным, если его минимальный диаметр на любом уровне равен или меньше 4мм, либо при миелографии не контрастируется корешковый карман [2].

В условиях стеноза позвоночного или корешкового канала возникает несоответствие вместимости костно-фиброзного футляра позвоночника заключённым в нём нервно-сосудистым образованиям. Создаётся хроническая патогенетическая ситуация с динамическими и постоянными нарушениями крово- и ликворообращения, механическими воздействиями на нервные структуры со своеобразной клинической картиной, требующей соответствующего лечебного подхода [2].

Наиболее частой причиной сужения позвоночного канала является сочетание у больного прогрессирующего дистрофического процесса в дисках, суставах, связках позвоночника с предсуществующей относительно малой вместимостью канала в результате врождённых или конституциональных особенностей строения позвоночного столба (тел, дужек, позвонков) [3].

С практической точки зрения целесообразно применение классификации, предусматривающей разделение стеноза по анатомическому и этиологическому принципам [7].

I. По анатомической локализации различаются:

1)  Центральный стеноз – уменьшение сагиттального размера до 12 мм.

2) Латеральные стенозы – сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 3мм и меньше.

3)  Сочетанные стенозы.

II По этиологии:

1)Врождённый (идиопатический и ахондропластический).

2)Приобретенный – дегенеративный, ятрогенный, посттравматический, обусловленный другими причинами.

3)Комбинированный – любая комбинация врождённого и приобретенного стенозов.

Это наиболее распространённая форма стеноза.

Кроме того, целесообразно выделить распространённость стеноза вдоль оси позвоночника – шейный, грудной, поясничный, моносегментарный, полисегментарный, прерывистый и тотальный, а также его стадии: динамический и фиксированный (спондилолистез, пролабирование диска) [1].

Остеохондроз, осложнённый выпячиванием или грыжей диска, по мере его прогрессирования приводит к развитию сегментарного стеноза  позвоночного и корешкового каналов. В стадии нестабильности стеноз является динамическим, если исходная глубина канала достаточная, то рестабилизация позвоночного сегмента ликвидирует клинические проявления. Множественное поражение дисков, суставов и связок при первичном остеоартрозе у пожилых вызывает полисегментарный стеноз. Спондилоартроз, боковые грыжи дисков обусловливают избирательное стенозирование корешкового канала. При спондилоартрозе и первичном остеоартрозе поражение возникает, как правило, на нескольких уровнях. Участки нормального позвоночного канала между зонами стеноза обуславливают прерывистый стеноз.

Материалы и методы. Настоящее исследование основано на результатах клинического обследования и лечения 56 больных с различными видами поясничного стеноза, находившихся в клинике патологии позвоночника и спинного мозга института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова и клинике неотложной нейрохирургии больницы скорой медицинской помощи г. Киева с 1999 по 2000г.г. У всех больных стеноз позвоночного канала был верифицирован с помощью инструментальных методов обследования (спондилография, КТ, МРТ). Возраст пациентов составлял от 45 до 83 лет.

У всех больных длительность заболевания от появления первых симптомов до момента операции превышала один год. Степень сужения сагиттального диаметра колебалась от 14 до 5 мм, высота латерального рецессуса составляла от 4 до 2 мм.

Результаты и их обсуждение. Наиболее часто поясничный стеноз отмечается на уровне L2-L3-L4. При центральном поясничном стенозе компрессия корешков конского хвоста в дуральном мешке  происходит за счёт уменьшения  размеров центрального канала позвоночника, что может быть вызвано как костными структурами, так и мягкими тканями. Передне-задний размер (сагиттальный диаметр) позвоночного канала на поясничном уровне в норме составляет 15-25 мм, поперечный 26-30 мм. При сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм могут возникать клинические проявления поясничного стеноза, однако чаще они проявляются при стенозировании менее 10 мм. Поясничный стеноз считается относительным при сагиттальном диаметре до 12 мм и абсолютным при диаметре 10 мм и менее.

Латеральные стенозы

, согласно хирургической анатомии этой области, подразделяются на: “стеноз зоны входа”, “стеноз средней зоны” и “стеноз зоны выхода корешка из межпозвонкового отверстия”. “Зона входа” в межпозвонковое отверстие является латеральным рецессусом (между заднебоковой поверхностью тела позвонка и верхним суставным отростком) и причинами радикулярной компрессии здесь являются гипертрофия верхнего суставного отростка, врождённые особенности развития фасеточного сустава (форма, размеры, ориентация), остеофиты края тела позвонка.  “Средняя зона”   спереди ограничена  задней поверхностью  тела позвонка, сзади – межсуставной частью дужки позвонка, медиальные  отделы этой зоны открыты в сторону центрального канала. Основными причинами стенозов в этой области являются остеофиты в месте прикрепления жёлтой связки, а так же спондилолиз с гипертрофией суставной сумки фасеточного сустава. “Зону выхода” корешка спереди составляет нижележащий межпозвонковый диск, сзади – наружные отделы фасеточного сустава. Причинами компрессии в этой зоне служат гипертрофические изменения и сублюксация фасеточных суставов, остеофиты верхнего края межпозвонкового диска.

Неврологические проявления стеноза позвоночного канала характеризуются преобладанием субъективных симптомов в виде боли, парестезий, преходящих двигательных нарушений на фоне слабой выраженности или отсутствия неврологических знаков поражения нервной системы. Последние обнаруживаются, как правило, лишь на поздней стадии заболевания в связи с развитием компрессионно-ишемической радикуломиелопатии или даже синдрома поперечного поражения спинного мозга.

На первое место по частоте, специфичности и диагностической значимости следует поставить синдром неврогенной перемежающейся хромоты, отмечающийся у большинства больных независимо от локализации стеноза вдоль позвоночного столба. Основным патогенетическим механизмом данного синдрома, кроме уменьшения объёма позвоночного канала и чисто механического сдавления является транзиторная ишемия спинного мозга или его корешков, вследствие ангиоспазма, венозной и ликворной гипертензии в позвоночном или корешковом канале, которая усиливается при переходе в вертикальное положение с разгибанием туловища во время ходьбы и стояния. Причиной одного из основных проявлений стеноза – обострение симптоматики при движении является, возникающая при ходьбе, сегментарная ротация, приводящая к ещё большему сужению стенозированного канала, уменьшению уровня трофики спинного мозга и его элементов. Появление и сохранение симптомов в положении стоя и ходьбе, при разгибании позвоночника и облегчение, уменьшение их выраженности при сгибании позвоночника, наклоне вперёд, в положении сидя на корточках, может быть обозначено как постуральная дисбазия.

Наиболее распространённой жалобой больных с поясничным стенозом является хроническая боль в пояснице с иррадиацией в одну или обе нижние конечности [4]. Люмбоишиалгия имеет прогрессирующе-ремиттирующее течение. Боль сопровождается дизестезиями, чувством жара или холода. У некоторых больных отмечаются молниеносная стреляющая боль в нижних конечностях, преходящая кратковременная слабость в них. Со временем присоединяется  синдром одно- или двусторонней нейрогенной перемежающейся хромоты или клаудикации. Вначале боли при ходьбе возникают только в одной ноге, что обозначается как стадия односторонней перемежающейся хромоты. Диффузный характер боли, отсутствие объективных симптомов повреждения корешков позволяют расценивать это состояние как перемежающуюся  ишиалгию или люмбоишиалгию. В развёрнутой стадии заболевания симптомы перемежающейся хромоты становятся двусторонними и часто асимметричными, нарастает тяжесть и продолжительность приступа, присоединяется постуральная слабость в ногах, пациенты не могут стоять прямо – ортостатический  или постуральный вариант  “перемежающейся хромоты конского хвоста” [3]. Иногда интенсивность болей столь велика, что заставляет больного не только остановиться, но и лечь. Для купирования каудогенной хромоты больному необходимо принять специфическую позу с наклоном туловища вперёд и лёгким сгибанием нижних конечностей в тазобедренных суставах.

Наличие постоянных двигательных, рефлекторных или чувствительных нарушений свидетельствует о развитии синдрома компрессии конского хвоста. По мере прогрессирования заболевания появляются асимметричные гипотрофии мышц, гипорефлексия, гипестезия полирадикулярного или псевдополиневритического типа. В поздней стадии заболевания возникают нарушения функции тазовых органов – неудержание мочи, кала во время ходьбы, после длительного пребывания на ногах или при физической нагрузке; изредка это может быть моносимптомом.

Латеральные стенозы характеризуются воздействием на корешки спинного мозга и проявляются болевым корешковым синдромом. В большинстве случаев боль имеет чёткую  локализацию  и ограничена зоной корешковой иннервации, затем присоединяются различные  чувствительные расстройства по корешковому типу.  Нередко боль и нарушение чувствительности сочетаются с парезами определённых мышечных групп и снижением или выпадением рефлексов. По мере прогрессирования заболевания нарастают  признаки монорадикулярного дефицита.

В случаях сочетания стеноза позвоночного и корешкового каналов в клинической картине может доминировать перемежающаяся хромота или радикулярный болевой синдром.

Множественный стеноз корешковых каналов

закономерно приводит к своеобразному синдрому перемежающейся хромоты в сочетании с болезненными крампи в больших мышечных группах, в которых, как правило, наблюдаются фасцикулярные подёргивания, особенно заметные даже после небольшой физической нагрузки. Болезненные судороги – своеобразные, но малоизвестные проявления стеноза позвоночного канала и относятся к пароксизмальным нарушениям функции периферической нервной системы и спинного мозга. Судороги, захватывающие отдельные группы мышц, например икроножные, подколенные, приводящие мышцы бедра, четырёхглавые и ягодичные мышцы при поясничном стенозе, могут быть одно- или двухсторонними, чаще тонического или тонико-клонического характера, реже отмечаются миоклонии.

Корешковые, корешково-сосудистые синдромы, миелопатия являются, как правило, признаком комбинированного, дегенеративного или приобретенного недегенеративного стеноза, но и в этих случаях симптомы выпадения выражены умеренно или слабо. В клинической картине преобладают симптомы раздражения в двигательной (фасцикуляции, крампи), чувствительной (парестезии, температурные дизестезии), вегетативной  (симпаталгии с вегетативно-сосудистыми расстройствами), рефлекторной (гиперрефлексия) сферах. Характерно хроническое медленно прогрессирующее течение заболевания с периодами стабилизации, которые могут продолжаться многие годы. Стойкие парезы конечностей, проводниковые расстройства чувствительности, нарушения функции сфинктеров наблюдаются у пожилых пациентов с тяжёлым дегенеративным стенозом. В этой категории больных травма, грыжа диска могут привести к тяжёлому необратимому повреждению нервных структур, к прогрессирующей миелопатии.

Прогрессирующая дистрофия позвоночника, грыжи дисков, аутоиммунный воспалительный процесс в корешках и оболочках спинного мозга, нестабильность двигательных сегментов, последующее механическое и микроциркуляторное повреждение спинного мозга приводят к появлению признаков неврогенной перемежающейся хромоты, которые свидетельствуют о возможности прогредиентного течения заболевания.

Комплекс исследований при поясничном стенозе включает спондилографию, КТ и МРТ. Эти методы не дают осложнений и их можно проводить амбулаторно. Спондилография в двух проекциях позволяет проводить диагностику спондилолистеза и определять поперечный и передне-задний размер костных структур позвоночного канала. При этом наряду с остеохондрозом при поясничном стенозе часто определяется артроз дугоотросчатых  (фасеточных) суставов. КТ и МРТ позволяют оценивать параметры канала с визуализацией мягкотканных образований и оценкой их участия в формировании стеноза. Оцениваются передне-задний размер канала, поперечный, площадь поперечного сечения (не менее 100 мм2 на поясничном уровне), толщина жёлтой связки (не более 4-5 мм), высота (передне-задний размер) бокового рецессуса (не менее 3 мм). МРТ в Т-2 режиме позволяет получить визуализационную картину стеноза близкую к миелографической. В типичных случаях множественных протрузий дисков при  стенозе на поясничном уровне, при миелографии в прямой проекции получают, так называемую, картину “осиной талии” и в боковой – “стиральной доски”. В диагностике поясничного стеноза могут использоваться нагрузочные пробы (дозированная ходьба), в качестве количественной оценки динамики симптомов, вызванных стенозом –  исследования на тредмиле, а также путём проведения пробы с переразгибанием позвоночника. При латерализации симптомов в связи с сужением корешкового канала дополнительно производится наклон в больную сторону, что через 30-60 секунд приводит к появлению у пациента типичных парастезий, болей, судорог или слабости в конечностях. Важно отметить, что только у половины больных с гиперэкстензионной пробой или симптомом межпозвонкового отверстия имелся развёрнутый синдром перемежающейся хромоты.

Основной вид терапии стеноза позвоночного канала – различные оперативные вмешательства на позвоночнике. Показаниями к операции являлись непереносимая, не поддающаяся консервативному лечению боль, прогрессирующий синдром каудогенной  перемежающейся хромоты, ограничивающий ходьбу, присоединение нарушений функции сфинктеров.

Большое разнообразие типов стеноза позвоночного канала, включая часто встречающийся комбинированный с наличием грыжи или выпячивания диска, полисегментарный или прерывистый стеноз, сочетанный стеноз позвоночного и корешкового каналов, комбинация фиксированного стеноза на одном уровне с динамическим на другом, не позволяет решить проблему объёма оперативного вмешательства однозначно. Планирование вида и объёма операции основывается на оценке неврологического синдрома и его соответствия рентгенологическим и томографическим данным.

В зависимости от типа  стеноза  применяется  декомпрессия  позвоночного или корешкового каналов. Расширенная декомпрессивная  ламинэктомия на уровне двух-трёх сегментов производится при полисегментарном стенозе поясничного позвоночного канала. Особенно хороший клинический эффект  с минимальным риском  нестабильности достигается у пожилых людей, имеющих ригидный позвоночник из-за выраженного остеофитоза. Моносегментарный стеноз требует ламинэктомии, фасетэктомии на уровне поражённого сегмента. У больных с односторонними неврологическими проявлениями  может быть произведена  щадящая декомпрессия  с обязательной резекцией медиальной порции  дугоотросчатых  суставов и удалением дополнительных  мягкотканных компрессирующих  факторов: протрузий и грыж дисков, гипертрофированной жёлтой связки, оссифицированной задней продольной связки и т.д. Латеральные стенозы и обусловленные ими корешковые синдромы лечатся  путём фасетэктомии, фораминотомии.

У всех больных ранний послеоперационный период протекал без осложнений. У 43 (77%) оперированных отмечался полный регресс симптоматики и значительное улучшение. Частичное или незначительное улучшение было у 10 (18%) пациентов. У 3 (5%) больных эффекта от проведённого лечения не наступило. Неудовлетворительные результаты обусловлены поздними сроками оперативного вмешательства  при наличии грубого неврологического  дефицита, травматичностью операции, недостаточной её радикальностью.

Именно недостаточным объёмом оперативного вмешательства объясняется один из неудовлетворительных результатов в наших наблюдениях. Дополнительно проведенная через один месяц ламинэктомия на ещё одном уровне привела к полному регрессу неврологических проявлений. В некоторых случаях спустя несколько лет после вмешательства  возможны рецидивы стеноза в результате рубцового процесса  или остеофитоза, которые устраняются путём проведения повторной  операции [5]. В целом результаты хирургических вмешательств расценивают как хорошие  приблизительно у 2/3 больных [6].

Выводы.  1)

Поясничный стеноз

играет значительную роль в генезе болевого синдрома при пояснично-крестцовых радикулитах. Клинические проявления стеноза позвоночного канала представлены разнообразными болевыми, нейродистрофическими и вегето-сосудистыми расстройствами, которые к тому же, как правило, субкомпенсированы и незначительно влияют на качество жизни больного. Однако лёгкая травма, физическая перегрузка, хронический стресс, патология внутренних органов могут декомпенсировать процесс. Узкий позвоночный канал создаёт неблагоприятный фон для заболеваний спинного мозга, ускоряет срыв компенсации нарушенных функций и ухудшает течение патологических процессов, ведёт к атрофии спинного мозга.

2) Риск развития стеноза и возрастания его тяжести существенно выше у больных в возрасте старше 50 лет и пропорционален степени выраженности остеофитов тел позвонков и остеоартроза. Вероятность развития и неблагоприятного течения стеноза позвоночного канала значительно возрастает при нестабильности позвоночных сегментов, наличии остеопороза позвонков.

3) Диагноз узкого позвоночного канала устанавливают на основе комплексного клинико-инструментального обследования, включающего АКТ и МРТ.

4) Основным и наиболее эффективным методом лечения поясничного стеноза является хирургическое его устранение  с целью освобождения сдавленных костными или фиброзными образованиями дурального мешка  и корешков конского хвоста.

5) Оперативные вмешательства  должны быть строго дифференцированными с учётом типа  стеноза и степени его клинических проявлений, позволяющие с наименьшей травматизацией  достичь максимального освобождения корешков или дурального мешка в месте компрессии.