nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

    

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


 

Топографо-анатомические особенности техники микродискэктомии нижне-поясничных дисков.

 

 

          Грыжи нижне-поясничных дисков (L4-5, L5-S1) являются наиболее часто встречающимися в практике спинальной хирургии. Целью оперативных вмешательств направленных на их лечение  является минимизация хирургической травмы при адекватной декомпрессии нервных структур, ускорения периода трудовой реабилитации больных. Это достигается в первую очередь уменьшением объема резецируемой кости при подходе к сегментарным корешкам и дуральному мешку, во вторую – использованием микрохирургической техники (микродискэктомия) (1, 26). Для сохранения функциональной способности позвоночного сегмента необходимо минимизировать резекцию в первую очередь суставных отростков, дуг (27). Однако зачастую по данным нейровизуальных методов обследования до выполнения резекции части дуги или части суставных отростков трудно решить вопрос о локализации корешка, грыжи диска, самого диска по отношению к суставным отросткам. Это приводит к тому, что в начале выполняется неадекватная резекция костных структур, с которой трудно обнаружить корешок и грыжу. Впоследствии зона костной резекции расширяется. В итоге для адекватной визуализации грыжи выполняется достаточно широкая и излишняя резекция суставных отростков (21). Попытка обнаружить и удалить корешок и грыжу из незначительного неадекватного интерляминарного доступа часто ведет к чрезмерной травматизации сегментарного корешка, послеоперационной радикулопатии (17). Несмотря на вариабельность костных и нервных структур существует достаточно постоянные топографо-анатомические соотношения межу корешками, суставными отростками и диском на L4-5, L5-S1 уровнях, знание которых позволяет провести начальную резекцию костных структур с наибольшей вероятностью соответственно локализации грыжи дисков и корешков (26, 28).

          Стремясь уменьшить зону резекции костных структур мы провели топографо-анатомическое сопоставление зависимости локализации сегментарных корешков по отношению к межпозвонковым суставам, дугам, к межпозвонковым дискам обнаруженные интраоперационно. Другим изученным аспектом явилось изучение наиболее типичного расположения грыжи межпозвонкового диска по отношению к самому диску в аксиальной и сагиттальной плоскости.

          Материал и методы.

Проведено изучение 50 случаев микродискэктомии на уровне L4-5 и 50 случаев микродискэктомии на уровне  L5-S1. Эти наблюдения не были выборочными, они составляли последовательные случаи из практики. Однако из этих наблюдений были исключены случаи секвестрированных дисков, сакрализации и люмбализации, экстрафораминальных грыж дисков, случаи более чем на 5мм подсвязочной миграции грыж краниально и каудально от проекции пространства диска. Эти случаи представляли собой  наиболее типичные расположения грыж L4-5 и L5-S1 межпозвонковых дисков. Мы проводили изучение и последующее топографо-анатомическое сопоставление  данных МРТ-графии, рентгенографии, КТ-графии с  интраоперационными находками.

Результаты.

Для описания вариации грыж м\п дисков по отношению к корешку и дуральному мешку мы использовали международную номенклатуру анатомических частей корешка (24). Место перехода твердой мозговой оболочки дурального мешка в твердую мозговую оболочку корешка обозначали дуральным выворотом корешка, верхняя часть корешка до ганглия по аналогии с рукой человека обозначалась как плечо корешка, треугольная зона расположенная ниже корешка называлась аксилярной областью, обозначали также корешковый ганглий (рис. 1).

Расположение грыж по отношению к структурам корешка и дурального мешка было наиболее важным,

от которого в большей степени зависели особенности доступа. По расположению грыж к структурам корешка мы выделяли следующие типы грыж - грыжи расположенные под дуральным мешком, в области дурального выворота корешка, в области плеча, аксилярной зоны, непосредственно под корешком. Расположение грыж, но отношению к нервным структурам в наших наблюдениях представлено в таблице 1. Наиболее частой локализацией грыж на уровне L4-5 была локализация в области плеча корешка или его дурального выворота, а наиболее частой локализацией грыж на уровне L5-S1 была локализация в аксилярной области.

В аксиальной плоскости грыжи дисков различались на: медианные (расположенные центрально под дуральным мешком), парамедианные (расположенные в латеральной части дурального мешка), медиолатеральные (расположенные вне дурального мешка под корешком), фораминальные (расположенные в межпозвонковом отверстии), экстрафораминальные (расположенные за позвонковым отверстием) (рис 2). На уровне L4-5 медианных грыж было 7, парамедианных 15, медиолатеральных – 28.  На уровне L5-S1 медианных грыж было 4, парамедианных 7, медиолатеральных – 39 (таб. 1).  Существовала строгая взаимосвязь между расположением грыж по отношению к нервным структурам и аксиальной локализацией грыж. Грыжи, расположенные под дуральным мешком были медианные грыжи, грыжи расположенные в области дурального выворота корешка представляли собой  парамедианные грыжи. Все грыжи расположенные в области плеча, аксилярной зоны, и непосредственно под корешком были медиолатеральные грыжи (таб 1) (рис 4).

Чтобы объяснить различие расположения грыж на разных уровнях мы провели изучение соотношения нервных элементов с расположением тел позвонков и дисков. Обнаружено, что в подавляющем большинстве случаев место дурального выворота корешка L5 локализовалось на уровне диска L4-5. В противоположность к этому место дурального выворота корешка S1 локализовалось выше диска L5-S1, на уровне этого диска локализовалась аксилярная зона корешка (табл 2) (рис 3).

Соответственно Kadish и Simmons (8) выделяются 4 типа корешковых аномалий. К типу I относят интрадуральные анастомозы корешочков различных уровней, к типу II – аномальное отхождение нервных корешков (1 – краниальное отхождение, 2 – каудальное отхождение, 3 - комбинация краниального и каудального отхождения, 4 – объединенные нервные корешки), III – экстрадуральные анастомозы между корешками и IV – экстрадуральное разделение нервного корешка. Из этих аномалий только тип II менял уровень отхождения корешка относительно м\п диска. В таблице 2 приведена частота этих аномалий. Аномалии II-3, II-4 являются исключительной редкостью.

В дальнейшем мы отобрали все случаи наиболее часто встречающегося («нормального») расположения нервных корешков по отношению к межпозвонковым дискам и сопоставили их расположение с расположением задних костных структур, тел позвонков, корней дуг и межпозвонковых дисков. Для этого использована компьютерная реконструкция  наложением снимков фронтальной цифровой рентгенографии и фронтальных МРТ срезов. При этом выявлено, что для корешка L5 место его дурального выворота расположено в области верхнего сектора L4-5 междужкового промежутка и медиальной части нижнего суставного отростка L4 позвонка. Аксиларная зона этого корешка (L5) расположена под верхнелатральной частью дуги L5, иногда - области нижнего сектора L4-5 междужкового промежутка. Плечо корешка L5 расположено под медиальной частью верхнего суставного отростка L5 позвонка и под корнем дуги этого позвонка (рис 5).

Для корешка S1 место его дурального выворота и плеча расположено преимущественно в междужковом промежутке L5- S1, частично под медиальной частью нижнего суставного отростка L5 позвонка. Аксилярная область этого корешка всецело расположена под дугой S1 позвонка  (рис 5).

В дальнейшем мы провели сопоставление локализации грыж м\п диска по отношению к структурам корешка с объемом резецированной кости в процессе микродискэктомии. Необходимо отметить, что в редких случаях несеквестрированная грыжа может быть расположена краниальнее или каудальнее уровня м\п диска с которого она образовалась. В наши исследования мы включили только те случаи где такая миграция была незначительная, не более 5мм краниальнее или каудальнее за уровень замыкательной пластинки. Наиболее часто отмечалась каудальная миграция грыжи на уровне L4-5. Распределение зон необходимых резекций костных структур при выполнении микродискэктомии L4-5 приведена в таблице 3. Случаи, где необходимо было выполнить резекцию смежных костных структур представлены слитыми клетками. В большинстве случаев грыж локализованных под дуральным мешком или в области дурального выворота корешка L5 достаточным было проведение резекции нижней части дуги L4 и медиальной части нижнего суставного отростка L4. Такая же резекция требовалась в большинстве случаев грыж локализованных в области плеча L4. Однако в некоторых случаях при таких грыжах требовалось проведение резекции верхнемедиальной части дуги L5 в месте ее перехода в часть, связывающую верхний и нижний суставные отростки (pars interarticularis). Такая же резекция требовалась в редких случаях грыж L4-5 локализованных в аксилярной области или расположенных под корешком (таб. 3) (рис 6).

Распределение необходимых резекций костных структур при выполнении микродискэктомии L5-S1 приведена в таблице 4. В большинстве случаев грыж локализованных под дуральным мешком или в области дурального выворота корешка S1 необходимо было проведение резекции медиальной части нижнего суставного отростка L5. Подобная резекция проводилась при локализации грыжи в области плеча корешка S1, однако здесь она иногда дополнялась резекцией верхней части дуги S1. Во всех случаях локализации грыжи в области аксилярной зоны, или под корешком достаточно было проведения резекции верхней части дуги S1 (рис 7).

Кроме анатомических вариантов локализации корешка еще один фактор оказывал существенное влияние на зону костной резекции. Давний дегенеративный процесс приводил к уменьшению высоты меж позвонковых дисков. Это существенно сказывалось на соотношении суставных отростков и дуг. Верхние суставные отростки «наезжали» на нижние в виде черепицы, резко уменьшались междужковые промежутки. В таких случаях резко увеличивался объем резекции медиальных отделов верхних суставных отростков и верхних дуг. Ее приходилось делать даже в нетипичных случаях – при аксилярных грыжах L4-5 и L5-S1.

Важным элементом техники микродискэктомии являлось направление тракции корешка для обнажения межпозвонковой грыжи. При прочих равных условиях тракция корешка удавалась наиболее малотравматично и в большем объеме в медиальную сторону. В противоположность к этому трация корешка латерально требовала значительно больших усилий. Для обнажения грыж локализованных под дуральным мешком, в области дурального выворота корешка, в области плеча корешка, а также локализованных в верхних отделах аксилярной области наиболее удобной была тракция корешка и дурального мешка медиально. В противоположность к этому при грыжах локализованных в нижней части аксилярной области или под корешком наиболее удобной являлась тракция корешка латерально. Чаще всего, в зависимости от расположения грыж на разных уровнях, на уровне L4-5 чаще всего требовалась тракция корешка медиально, а на уровне  L5-S1 необходимо было проводить тракцию корешка латерально (таб. 5).

Несмотря на обнаруженные выше довольно постоянные топографо-натомические варианты расположения грыж ниже поясничных дисков и корешков мы не рекомендуем проводить никакие костные резекции до тех пор, пока не будет иссечена желтая связки и идентифицирован корешок и грыжа. Такая техника позволяет минимизировать необходимые костные резекции. Наша техника поясничной микродискэктомии выглядит следующим образом. Идентифицируется и скелетируется необходимый междужковый промежуток. В дальнейшем используется микроскоп с увеличением 6-8-10 раз. Иссекается желтая связка в междужковом промежутке. Ложкой удаляются остатки желтой связки в месте ее прикрепления к кости. Этот прием значительно увеличивает окно доступа в междужковом промежутке. После иссечения желтой связки визуализируется дуральный мешок и в некоторых случаях корешок. Пуговчатым зондом осторожно исследуется эпидуральное пространство, идентифицируется грыжа и корешок. Если становится очевидным, что необходимо провести  костную резекцию она выполняется кусачками Кериссона необходимого размера. При необходимости  удаления суставных отростком удаляется только медиальная часть нижнего суставного отростка. В дальнейшем применяется  тракция корешка медиально или латерально в зависимости от расположения грыжи. Грыжа диска иссекается, полость диска кюретируется (рис 8-10).  В случаях значительно «просевших» м\п дисков, когда суставные отростки «наезжают» друг на друга в виде черепицы провести ревизию эпидурального пространства резецировав только желтую связку невозможно. В таких случаях мы применяли резекцию дуг и суставных отростков. Зону резекции расщипывали согласно приведенных выше топографо-анатомических ориентиров.

Результаты использования топографо-анатомических ориентиров в

технике микродискэктомии

мы оценили следующим образом. Случаи, где удалось точно рассчитать положение корешка, грыжи и ограничиться минимальной резекцией костных структур мы оценили как  «адекватный» доступ. Случаи, где после первоначальной резекции костных структур приходилось корригировать костную резекцию и проводить дополнительную резекцию, при этом в конечном итоге, резекция ограничивалась дугами и медиальными участками нижних суставных отростков  мы оценили как «удовлетворительный» доступ. Случаи, где приходилось неоднократно корригировать костную резекцию, удалять значительную часть нижних суставных отростков, значительно вторгаться в pars interarticularis мы оценили как «расширенную» костную резекцию. Результаты техники приведены в таблице 6.

 

Обсуждение.

Вариация анатомического расположения нервных структур (корешков и дурального мешка), а также множество вариантов расположения грыж нижепоясничных дисков делают точную топографическую и скелетотопическую ориентацию во время выполнения микродискэктомии трудной. По этой причине большинство авторов рекомендуют на первом этапе операции произвести флавэктомию на необходимом междужковом промежутке, а в дальнейшем выполнить поиск грыжи и корешка (5, 6). В случаях если с флавэктомного окна выполнить ревизию и локализовать грыжу не удается рекомендуется резекция нижнего края дуги врехлежащего позвонка и медиального края нижнего суставного отростка (12). Некоторые авторы рекомендуют резецировать нижний край верхлежащей дуги не взирая на расположение грыжи (21). В то же время резецировать медиальную часть нижнего суставного отростка не рекомендуется. По их мнению, это приводит к дестабилизации позвоночника. Считается, что достаточно легкой тракции корешка медиально, что бы обнаружить и удалить грыжу м\п диска (18). Другие же авторы полагают, что чрезмерная тракция корешка приводит к развитию послеоперационной радикулопатии (17, 13). Как выход из этого они рекомендуют проводить резекцию медиальной части нижнего суставного отростка (20). При достаточно далеко зашедшем дегенеративном процессе в позвоночном сегменте ревизировать эпидуральные пространства после флавэктомии практически невозможно, всегда приходится выполнять дополнительные костные резекции (29). Если выполненных костных резекций для визуализации грыжи и корешка недостаточно, проводится  дополнительная резекция костных структур (14). В последнее время в литературе появляются сведения о наиболее необходимых костных резекциях в зависимости от расположения и типов грыж (25). Так отмечается, что при медиолатеральных грыжах L4-L5 м\п дисков что почти всегда необходима резекция нижнего края дуги L4 и часто – медиального края нижнего суставного отростка (19, 15). При аксилярных и инфрафораминальных грыжах наиболее часто требуется резекция части кости расположенной между суставными отростками, так называемая pars interarticularis (10, 3, 16, 22). Это согласуется с данными полученными в наших наблюдениях. Необходимость таких резекций зависит в первую очередь от локализации м\п дисков по отношению к корешкам, и задним костных структурам (26). В дополнение к этому, мы обнаружили, что при вмешательствах на сегменте L5-S1 наиболее часто требуется резекция верхней части дуги S1. Все варианты костных резекций в зависимости от уровня и локализации грыж м\п дисков приведены в результатах исследования. Такие виды резекции нужны для наиболее адекватного обнажения, как нервных структур, так и грыж на заинтересованном уровне. Эти данные имеют не, столько теоретическое, сколько практическое значение. Если ревизовать эпидуральное пространство и обнаружить грыжу после флавэктомии не удается, резекция костных структур должна быть спланирована с учетом наиболее часто встречающихся необходимых вариантов костных резекций в зависимости от уровня и расположения грыжи дисков. Это позволит как минимизировать  костные резекции, так и сохранить функциональную стабильность позвоночника, уменьшить период трудовой реабилитации больных.

После того как во время операции выявлена грыжа и заинтересованный  корешок или дуральный мешок как необходимая проблема встает способ и направление тракции корешка с целью обнажения грыжи (27). Тракция корешка может проводиться как в латеральном,  так и медиальном направлении. Грыжа приводит к возрастанию давления на корешок, увеличению внутрикорешкового давления. В норме давление на корешок равно 0. Грыжи диска вызывают давление на корешок варьирующее от 7 mm Hg до 256 mm Hg (в среднем 53 mm Hg) (20). После адекватно выполненной дискэктомии давление на корешок снова становится равным 0 mm Hg (20). Во время смещения корешка с грыжи диска (тракции корешка) давление на него увеличивается в 1,5 – 4 раза в зависимости от направления и силы тракции. Чрезмерная тракция корешка ведет к вновь возникшей послеоперационной радикулопатии. Во избежание этого тракция корешка должна быть проведена в таком направлении, чтобы она была минимальной (27, 28). Адекватное направлении тракции зависит не только от локализации грыжи по отношению к корешкам, но и анатомических особенностей корешков. Нижепоясничные корешки отходят от дурального мешка  под острым углом. Для того, чтобы увеличить этот угол (тракция в латеральном направлении) требуется значительная сила для натяжения твердом мозговой оболочки в области острого угла аксилярной зоны. В противоположность к этому уменьшение угла (тракция корешка в медиальном направлении) не требует натяжения твердой мозговой оболочки (27, 28). Это является главной причиной,  по которой тракция в латеральном направлении требует гораздо большего усилия, чем тракция в медиальном направлении (1). По этой причине тракция в латеральном направлении наиболее применима к грыжам локализованным в аксилярной области и под корешком, т.е грыжам которые не могут быть обнажены тракцией в медиальной направлении (28). В случаях если грыжа занимает не только аксилярную область, а и часть места дурального выворота корешка тракция должна быть направлена не только латерально, но и вверх, для того чтобы ее обнажить. Во всех остальных случаях более легко применима  тракция корешка в медиальном направлении (16).  

Медиальная тракция позволяет сместить медиально не только корешок но и дуральный мешок (9). Тракция дурального мешка и корешка в одном направлении легче позволяет контролировать эти структуры во время иссечения грыжи. В таком случае с одной стороны находятся нервные структуры, с другой – грыжа. Все направления движения инструментов для удаления грыжи должны быть в латеральном направлении ( в сторону грыжи). Если корешок смещен латерально, то грыжа с двух сторон окружена нервными структурами, медиально расположен дуральный мешок, а латерально корешок. В таких случаях при удалении грыжи резко возрастает опасность повреждения нервных структур, так как не существует полностью безопасного направления движения инструментов во время удаления грыжи (11, 2).

В последнее время в литературе дискутируется методика частичного удаления желтой связки. По сообщениям авторов это предотвращает образование эпидурально-оболочечных рубцов в послеоперационном периоде (19, 7). С нашей точки зрения эта методика опасна, так как ухудшает визуализацию нервных структур. Этот метод также уменьшает пространство, куда может быть смещен корешок. 

Противоречия существуют в отношении проведения дискэктомии или удаления только пролабировавшего фрагмента диска. Сторонники техники удаления пролабировавшего фрагмента диска сообщают, что при щадящем послеоперационном реабилитационном периоде частота рецидивов грыж дисков при таком методе не выше чем при стандартной микродискэктомии (4). С другой стороны показано, что ранняя реабилитация оперированных больных, начало проведение ЛФК на 2-3 день после операции, полный месячный курс ЛФК,  снятие ограничений режима сидения, начало флексии поясничного отделов в положении лежа на 2 день после операции и возвращение больных к трудовой деятельности через 7 дней после операции  не только не повышает опасности рецидивов  грыж, но и увеличивает процент полной трудовой реабилитации больных, возвращает нормальную мобильность оперированному сегменту, предотвращает формирование послеоперационных эпидурально-оболочечных рубцов (23). Разумеется, для проведения такой ранней реабилитации требуется проведение полноценной микрохирургической дискэктомии. 

Т.о. микродискэктомия является те только высоко техничной, но и высоко информационной процедурой. Для достижения положительных результатов требуется не только микрохирургическая техника, но и знания об анатомических соотношениях дисков, корешков, задних костных структур, вариантов расположения грыж межпозвонковых дисков. Адекватное представление об таких взаимоотношениях  и наиболее подходящих участках костных резекций позволяет минимизировать доступ, уменьшить тракцию и операционную травматизацию нервных структур, повысить трудовую реабилитацию больных.