nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

    

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


 

Микродискэктомия с сохранением желтой связки

Результаты клинического применения методики.

 

Грыжи межпозвонковых дисков являются одной из наиболее часто встречающихся причин возникновения болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и вопрос выбора лечебной тактики остается открытым. В последнее время все большее количество радикулопатий и радикулярных болей после выполнения микродискэктомий связывается с формированием перидурального и перирадикулярного рубца, перидурального фиброза. Для предупреждения этого в прошлом предлагалось использовать фрагменты аутожировой ткани. Однако была показана неэффективность этого метода, иногда даже усиленный процесс рубцевания. В последнее время для этого используется Adcon-гель. Однако убедительных данных в его эффективности нами не получено. Одним из последних предложенных методов является техника сохранения желтой связки во время проведения микродискэктомии. Предположительно этот метод должен уменьшать формирование перидурального руб-ца, так как желтая связка тесно прилежит к твердой мозговой оболочке и корешкам и является своеобразным анатомо-физиологическим барьером, препятствующим формированию фиброза.

Материал и методы. У 86 последовательных больных была проведена микродискэктомия. Эти наблюдения не были выборочными, они составляли последовательные случаи из практики. Однако из этих наблюдений были исключены случаи секвестрированных дис-ков, сакрализации и люмбализации позвонков, экстрафораминальных грыж дисков, случаи подсвязочной миграции грыж более чем на 5 мм краниально и каудально от проекции пространства диска, т.е. эти случаи представляли собой наиболее типичные расположения грыж L4-5 и L5-S1 межпозвонковых дисков. Операция выполнялась на L4-L5, L5-S1 уровнях. У 75 пациентов во время доступа к грыже диска была выполнена латеральная флавэктомия или флавотомия, у 11 пациентов анатомические особенности междужкового промежутка требо-вали выполнения тотальной флавэктомии и интерляминэктомии.

Результаты. Для решения вопроса о необходимости проведения консервативного либо оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков критерием должен служить результат клинико-неврологического исследования. Нейровизуализационные методы исследования являются второстепенными. Выбор оперативной тактики зависит от анатомической локализации дислоцированной ткани межпозвонкового диска.

В последние годы при открытых операциях существует тенденция к микрохирургическому вмешательству. Соблюдение определённых условий формирует конкретные показания к выполнению того или иного технического метода хирургического вмешательства.

Показания и противопоказания:

Для решения вопроса о необходимости проведения консервативного либо оперативного лечения грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне критерием служил результат комплексного неврологического и инструментального обследований. Из нейровизуализационных методов исследования на сегодняшний день особую ценность представляют результаты КТ и МРТ. Мы проводили изучение и последующее топографо-анатомическое сопоставление данных МРТ, рентгенографии, КТ с интраоперационными находками. Перед планированием оперативного вмешательства всегда необходимо произвести спондилографию пояснично-крестцовой области в двух проекциях, МРТ (по возможности с контрастом) с чёткой идентификацией фрагмента межпозвонкового диска, вызывающего компрессию корешка, а также до операции или интраоперационно идентифицировать сегмент позвоночника.

Необходимо при планировании операции, прежде всего, оценить возможность сохранения желтой связки. Проведенная для этой цели рентгенограмма помогает сориентироваться в ко-стных размерах междужкового промежутка, особенностях строения пояснично-крестцового уровня данной области, расположение и наличие гипертрофии фасеток, размер и конфигура-цию остистого, а также поперечного отростков. МРТ и/или КТ даёт возможность оценить локализацию компримирующего фрагмента межпозвонкового диска в кранио-каудальном и медио-латеральном направлениях, а также расположение интересующего корешка. Комби-нация данных двух этих визуализационных методов способствует, таким образом, в плани-ровании уверенного и точного подхода к пролабировавшему и, соответственно, секвестриро-вавшему фрагменту межпозвонкового диска и к самому диску. Оперативное вмешательство осуществлялось нами не более, чем на одном уровне. Показаниями к микродискэктомии с сохранением желтой связки являются:

Показания к микродискэктомии

-           Данные МРТ или КТ за грыжу диска;

-           Односторонняя боль в ноге, распространяющаяся ниже колена;

-           Длительность заболевания более 6 недель, но не более 3-4 месяцев;

-           Безуспешность проведенного курса медикаментозной и физиотерапии;

-           Симптоматика с частыми рецидивами;

-           Клинические признаки корешковой ирритации или радикулопатии;

Специфические дополнительные показания к микродискэктомии с сохранением желтой связки:

-           Молодой возраст больного;

-           Широкий междужковый промежуток;

-           Отсутствие явлений остеоартроза;

-           Отсутствие стеноза поясничного канала;

-           Нестабильность позвоночного сегмента;

Факторы, свидетельствующие о благоприятном результате оперативного вмешатель-ства:

-           Боль уменьшается лежа, усиливается стоя, при нагрузке;

-           Низкие уровни истеричности и ипохондричности больного (Т ниже 75);

-           Длительность боли в ноге не более 8 месяцев;

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном результате оперативного вмеша-тельства:

-             боль в ноге не выраженная, превалируют люмбаго или люмбалгия;

-             длительность заболевания более 8 месяцев;

-             двусторонняя радикулярная симптоматика;

-             наличие вегетативного компонента боли;

-             протрузия диска менее 4-6 мм;

-             боль ограничена бедром, боль мышечного генеза;

Неправильное определение показаний и недостаточная оценка жалоб, чаще всего у молодых пациентов, проведение расширенной интерламинэктомии, удаление суставных отростков, активный кюретаж полости межпозвонкового диска с повреждением замыкательных пластин, удаление или повреждение связочного аппарата или суставной капсулы межпозвонковых суставов приводит к так называемому постдискэктомическому синдрому (ПДС), или „failed back syndrome". В нем можно выделить составные компоненты:

1.         Образование массивного перидурального рубца, который фиксирует корешок в м/п от-верстии и приводит к его натяжению при флексии или экстензии позвоночника;

2.         Компрессия нервных структур самим эпидуральным рубцом;

3.         Нестабильность позвоночного сегмента вследствие повреждения желтой связки и других связок позвоночного сегмента;

4.         Развитие п/о дисцита и перидурита;

Возникает проблема пациента, “оперированного на позвоночнике”.

С целью предупреждения формирования ПДС и, в частности, образования перидурального рубца и формирования п/о нестабильности разработан метод микродискэктомии без выполнения интерламинэктомии, фасетэктомии с полным или частичным сохранением желтой связки (микродискэктомия с сохранением желтой связки (МДСЖС).

Однако не во всех случаях возможно сохранить желтую связку:

-           Узкий междужковый промежуток на спондилограмме;

-           Присутствие у пациента явлений остеоартроза;

-           Пожилой возраст больного;

-           Наличие рубцово-спаечного процесса при повторной операции;

Противопоказания к оперативному вмешательству:

Постоянные боли в крестце без наличия корешковой симптоматики даже при отчётливой протрузии по данным КТ или MРT не являются показанием для открытого оперативного вмешательства на межпозвонковом диске поясничного уровня. Как правило речь идет о замкнутых межпозвонковых дисках. Кроме того, после вмешательств на позвоночно-двигательном сегменте возможно возобновление болей в нижней конечности, что связано с вынужденной мобилизацией дурального мешка и сегментарного корешка, необходимой при подходе к самой грыже (соответственно, могут сохраниться, усилиться существующие до операции, либо появиться боли другой локализации в ноге). Также противопоказаниями являются трудности в постановке диагноза, вызванные недостаточной связью между клиническим результатом и данными нейровизуализационных методов исследования, и сопутствующая предрасположенность пациента к иппохондрии. При симптоматике, вызванной компрессией корешков конского хвоста, которая проявляется, как правило, только при воздействии большого свободного секвестра с полным нарушением функции стопы, принимается во внимание только открытая операция. Также, в случае слабости некоторых мышц решающее значение имеет длительность паралича и наличие сопутствующих заболеваний. В том случае, если у пожилого человека имеет место умеренная боль, паралич мышцы поднимающей стопу, сохраняющийся уже несколько недель, и всему этому сопутствует диабетическая полинейропатия, то уместным будет проведение консервативной терапии.

Методика оперативного вмешательства:

Оперативное лечение выпадений межпозвонковых  дисков на поясничном уровне за последние годы претерпело существенные изменения: обычная техника с широким доступом к спинномозговому каналу на поясничном уровне заменена открытой микрохирургической манипуляцией. При всех манипуляциях чёткие показания и хорошая техника служат критерием для получения удовлетворительных ранних и отдалённых результатов. Понятие «малоинвазивный», к которому имеет отношение быстрая послеоперационная реабилитация, не должно быть соблазнительным для расширения показаний. Перкутанный и микрохирургический методы также могут сопровождаться неудовлетворительными результатами, если не соответствуют показаниям. При каждом хирургическом вмешательстве необходимо следовать принципу “настолько больше, насколько это необходимо, настолько щадяще, насколько это возможно". Каждый хирург должен выбирать метод, которым он лучше всего владеет к моменту вмешательства.

Операция происходит при общем обезболивании. Больной должен находиться в положении с согнутыми тазобедренными суставами лёжа на животе для того, чтобы осуществить выпрямление лордоза поясничного отдела позвоночника (в литературе это положение описывается как “сидя на коленях”, или положение “зайца”, или „mekkaposition”) и натяжение желтой связки. Вместе с тем, достигаемое преобразование пояснично-крестцового лордоза в кифоз обеспечивает хороший обзор за счёт максимального разведения междужкового промежутка. При этом также снижается нагрузка на живот, что способствует уменьшению кровотечения из эпидуральных вен. С целью исключения опасений в отношении нарушения венозного оттока, а также ограничений дыхательных  движений живота при данном положении больного, желательно интраоперационно измерять центральное венозное давление и анализировать газовый состав  крови.

При укладке больного мы используем специальные подушки, которые подкладываются под область живота больного таким образом, чтобы живот оставался свободным, а тазобедренные и коленные суставы сгибаются под прямым углом. Вместе с тем устраняется физиологический пояснично-крестцовый лордоз, что позволяет осуществлять достаточный обзор междужкового пространства. Флексия до 90/90 градусов в тазобедренных и коленных суставах соответственно хорошо осуществляется как у людей пожилого возраста, так и у пациентов с имплантированными тазобедренными или коленными эндопротезами, у тучных людей. При этом не нужно опасаться ограничения венозного оттока и, вместе с тем, вероятности по-вышения риска тромбообразования. Такая укладка больного также предпочтительна при по-вторных операциях, причем в частных случаях использования дополнительного дорсального спондилодеза слишком сильное выпрямление лордоза не желательно.

Независимо от того, какая из оперативных методик используется на поясничном уровне при грыже межпозвонкового диска, принцип хирургических манипуляций в глубине раны всегда остаётся неизменным: визуализируется латеральный край твёрдой мозговой оболочки и, соответственно, край корешка, последующая мобилизация, иссечение грыжи, экстракция секвестра.

Техника микродискэктомии с сохранением желтой связки выглядит следующим образом

. Идентифицируется и скелетируется необходимый междужковый промежуток. Чтобы осуществить точный разрез и минимизировать его длину, не достаточно лишь пальпаторной ориентации, это осуществляется путём использования рентгенконтрастной метки (канюли или скрепки), помещаемой накожно контралатерально по отношению к зоне оперативного вмешательства и произведением спондилографии. После мобилизации мышц узким крючком в латеральном направлении до уровня междужкового отверстия появляется возможность ви-зуализировать жёлтую связку. Необходимо удалять наслаивающиеся ткани и очищать саму жёлтую связку при помощи узкого распатора. Желтую связку необходимо обнажить как можно более медиально. После этого осуществляется подготовка и размещение микроскопа для следующего этапа операции. Таким образом, после чёткой визуализации жёлтой связки начинает использоваться микрохирургическая техника – мы используем микроскоп с увеличением 8-10 раз.

Различают следующие методы удаления желтой связки: удаление желтой связки полностью на всем междужковом промежутке – тотальная флавэктомия, удаление латеральной части желтой связки в области сегментарного корешка и сохранении ее над  дуральным мешком – латеральная флавэктомия. Если иссекался верхний слой желтой связки, а доступ осущест-влялся путем разделения волокон внутреннего слоя желтой связки - метод назывался флаво-томией. Последний метод являлся наиболее желательным и был использован нами при дос-тупе.

В междужковом промежутке жёлтая связка представляет собой типичную волокнистую структуру. Дорсальная часть, которая была сформирована самим хирургом на этапе препаровки в этом месте, образует угол в 15-30 градусов в кранио-каудальном направлении. Она проходит от кранио-медиального до каудо-латерального направления. Нашей практикой подтверждено, что если в латеральной части междужкового отверстия расширять пространство в кранио-каудальном направлении, используя при этом острый диссектор, то можно пенетрировать дуральный мешок. Данную манипуляцию лучше проводить под микроскопом, так как волокнистая структура даже при строгом кранио-каудальном направлении в непосредственной близости к дорсальному эпидуральному пространству может меняться.

При этом речь ни в коем случае не идет о различных слоях жёлтой связки, а имеется в виду тесно переплетённая друг с другом сеть волокон, в которой сами волокна располагаются непрерывно, переходя из косого в сагиттальное направление. При проникновении сквозь жёлтую связку сразу же показываются желтоватые частички эпидурального жира или синий цвет твердой мозговой оболочки. Визуализируется дуральный мешок и в некоторых случаях корешок. Пуговчатым зондом осторожно исследуется эпидуральное пространство, идентифицируется грыжа и корешок. Если становится очевидным, что необходимо провести костную резекцию - она выполняется кусачками Кериссона необходимого размера. В дальнейшем применяется тракция корешка медиально или латерально в зависимости от расположения грыжи. Чаще всего, в зависимости от расположения грыж на разных уровнях, на уровне L4-5 чаще всего требовалась тракция корешка медиально, а на уровне L5-S1 необходимо было проводить тракцию корешка латерально. Грыжа диска иссекается, полость диска кюретируется. В случаях значительно “просевших” м/п дисков, когда суставные отростки “наезжают” друг на друга в виде черепицы, провести ревизию эпидурального пространства, резецировав только желтую связку, невозможно. В таких случаях мы применяли резекцию дуг и суставных отростков.

Послеоперационное ведение больных:

-           больной поднимается в день операции или на следующий день;

-           через 3 дня назначается активная ЛФК лежа, включая активное сгибание поясничного отдела позвоночника;

-           к “сидячей” работе больной может вернуться через 2-3 недели после операции;

- к тяжелому физическому труду можно вернуться через 2-3 месяца после операции;

Отдаленный период у 75 больных, где во время доступа использована латеральная флавэктомия или флавотомия, колебался от 9,5 до 1,5 месяцев. У этих больных отсутствовали жалобы на радикулярные боли, отмечалось ранее восстановление мобильности оперированного сегмента, отмечено ранее восстановление трудоспособности пациентов. Ни у одного из этих больных в послеоперационном периоде не требовалось назначение стероидных или нестероидных противовоспалительных средств. Ни разу не отмечалось образование послеоперационных гематом.

У 11 больных, анатомичекие особенности строения пояснично-крестцового отдела позвоночника которых требовали выполнения тотальной флавэктомии, интерляминэктомии, отмечались жалобы на сохранение радикулярных болей в послеоперационном периоде, которые купировались назначением дексона в комбинации с лазиксом или фуросемидом. У 3 больных из этой группы на контрольной МР-томографии отмечено образование п/о гематом в зоне оперативного вмешательства.

Обсуждение

 

 

Выводы:

1.         Микродискэктомия с сохранением желтой связки (МДСЖС) предупреждает формирование перидурального и перирадикулярного рубцов;

2.         МДСЖС сохраняет связочный аппарат позвонкового сегмента;

3.         МДСЖС предупреждает «натекание» крови с мышц перидурально и отсутствие компресии нервных структур гематомой в ране;

4.         МДСЖС позволяет назначать ЛФК на второй день после операции, включая переднюю флексию туловища;

5.         МДСЖС дает возможность прямой визуализации и манипуляций на дуральном мешке, корешке, грыже;

6.         Средняя длительность операции составляет 40 мин.;

7.         Операция может выполняться 1 хирургом;

8.         Минимальная хирургическая травма, срок госпитализации 1-3 дня;

9.         Отсутствие постельного режима после МДСЖС;

10.       Отличный косметический результат;

В то же время методика МДСЖС  имеет свои недостатки:

-           трудности расслоения желтой связки;

-           небольшие размеры «операционного окна» и связанные с этим трудности манипуляций в ране;

-           трудности обнаружения корешка;

-           часто во время дискэктомии корешок находится за пределами прямого визуального контроля под желтой связкой;

-           трудности коагуляция эпидуральних вен;

Т.о. методика микродискэктомии с сохранением желтой связки при проведении тщательного предоперационного планирования (на основании произведённых КТ или МРТ, Rö), является перспективным новым методом, который помогает минимизировать хирургическую травму, повысить результаты лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, есть не только высокотехничной, но и высокоинформативной процедурой. Для дос-тижения положительных результатов требуется не только микрохирургическая техника, но и знания об анатомических соотношениях дисков, корешков, задних костных структур, вариантов расположения грыж межпозвонковых дисков. Адекватное представление о таких взаимоотношениях и наиболее подходящих участках костных резекций позволяет минимизировать доступ, уменьшить тракцию и интраоперационную травматизацию нервных структур, повысить трудовую реабилитацию больных.

 Одним из важных достоинств этого метода является предотвращение формирования пе-ридурального фиброза.