nerv sys

Государственное учреждение

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины

Клиника хирургии спинного мозга и позвоночника  

    

На главную страницу

Об эндоскопической

методике

 

Эндоскопическая поясничная дискэктомия

 

 

Эндоскопическое трансторакальное удаление опухолей грудного отдела позвоночника

 

 

Полезная информация

 

 

Контакты


Хирургические вмешательства при фораминальных и экстрафораминальных грыжах поясничных дисков.

 

 

Латеральные грыжи дисков - сборная группа,  объединяющая грыжи расположенные у межпозвонкового отверстия или латерально за его пределами ( фораминальные  и екстрафораминальные соответственно). Они  встречаются с частотой 4 - 10% среди всех грыж дисков поясничного отдела позвоночника (1, 7, 24, 29, 33). Отличительная черта латерально расположенных грыж дисков - трудность диагностики и оперативного доступа даже с учетом современных нейровизуализующих методов, неудовлетворительные результаты хирургического  вмешательства. Фораминальные грыжи расположены в межпозвонковых отверстиях которые на  уровне L4-L5 и L5-S1 дисков представляют собой корешковые каналы длинной 1,5 - 2см. Из-за наличия массивных суставных отростков и длинного корешкового канала на этих уровнях доступ к фораминальным грыжам  затруднен, они нередко остаются не замеченными. Экстрафораминальные латеральные грыжи расположены вне корешкового отверстия у его латерального края. Только около 20% таких грыж расположены на уровне диска, в остальных случаях грыжа смешается вверх и обнаруживается у заднебокового края тела позвонка (24, 15, 26). Латеральный край межпозвонкового сустава часто распложен  значительно латеральнее  заднебокового края тела позвонка. Нервный корешок и ганглий смещаются краниально или дорсально и сдавливается нижним краем корня дуги. Миграции вниз как грыжи так и секвестра препятствует корень нижней дуги. С учетом этого обнаружить латеральные грыжи без соответствующей предоперационной диагностики и особого хирургического подхода крайне трудно. Между 1983 - 1987 годами, пытаясь улучшить результаты хирургического лечения латеральных грыж, три группы ученых независимо друг от друга описали микрохирургический боковой подход к латеральным грыжам дисков (7, 31, 33). С тех пор опубликовано ряд работ, касающихся  использования этого доступа, предложены его новые модификации (6, 11, 16, 17, 20, 24, 26, 37, 41).

Латеральный доступ

проводится в направлении поперечного отростка, латеральных отделов суставных отростков. Учитывая большую вариабильность  костных структур фораминальной области и, как следствие, сложность в некоторых случаях выполнения классического латерального подхода, за последнее время предложен ряд модифицированных подходов. В частности, описан модифицированный латеральный подход, состоящий в комбинации  интрляминэктомии с медиальной фасетэктомией (5),  изолированная  латеральная фасетэктомия (22), комбинированный подход, включающий сочетание интерляминэктомии и медиальной  фасетэктомии с подходом  к латеральному краю суставных отростков и латеральной фасетэктомией (47, 31, 2), полная  фасетэктомия (23). Несмотря на достаточную разработанность подходов к латеральным грыжам остаются противоречия относительно наиболее рационального подхода к различным вариантам фораминальных и экстрафораминальных грыж, эффективности этих подходов.

С целью изучения эффективности различных типов хирургических доступов к латеральным грыжам мы проанализировали клинические, нейровизуализирующие данные,  тактику хирургических вмешательств у больных, оперированных в институте  за 1996 год. Были проанализированы анатомические особенности L2 - S1 уровней, проведена оценка эффективности различных хирургических доступов в зависимости от этих особенностей.

         Оперативные вмешательства проведены у 282 больных с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника. У 24 больных  (8.5 %) были выявлены латеральные грыжи. У 18 больных грыжи локализовались интрафораминально,  у 6 - экстрафораминально латерально. Грыжа у одного больного выявлена на уровне L1-L2, на  уровне L2-L3 - у двоих больных, на уровне   L3-L4 - у двоих больных,  на уровне L4-L5 - у 11 больных, и на уровне L5-S1 - у 8 больных.

         Клиническая картина выражалась в грубом корешковом болевом синдроме, в основном корешков L4, L5, позитивном тесте поднятия бедра. В отличие от парамедианных грыж боль локализовалась по переднебоковой поверхности нижних конечностей. Отмечалось снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра, ее слабость, высокая частота сенсорных нарушений. Корешковый болевой синдром выявлен у 91,6 % больных, переднебоковая локализация боли у - 75 %, снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра у - 45,8 % больных, симптом Ласега - у 54 %, положительный тест поднятия бедра - у 41,6 %. Фактически грыжа всегда локализовалась на один уровень ниже чем предполагалось при неврологическом обследовании. Боль ослабевала в положении лежа на боку или сидя в слегка согнутом положении. 

         Среди нейровизуализирующих методов исследования миелография оказалась наименее эффективной. В  случаях ее диагностической информативности обнаруживалось укорочение и утолщение корешкового выворота на соответствующем уровне (в 16,6 %). Наличие грубого радикулярного болевого синдрома при негативных миелографических находках позволяло предполагать латеральную грыжу и требовало дальнейшего дообследования.

         МРТ и СТ были наиболее информативны в диагностике фораминальной или экстрафораминальной грыж дисков. СТ признаками фораминальной и экстрафораминальной грыжи являлось наличие гиперденсивного образования в просвете корешкового отверстия или экстрафораминально контактирующие широким основанием с дисковым пространством ( в 75 %). Наилучшее топическое соотношение грыжи по отношению к межпозвонковым суставам и корням дуг давало проведение МРТ. МРТ-графия также была полезной в оценке смещения или миграции фрагмента диска. Смещение диска в краниальном направлении отмечено в 71 % случаев. Комбинация СТ и МРТ являлась целесообразной  в дифференциальной диагностике между фораминальными и экстрафораминальными грыжами. Диагностическая эффективность СТ и МРТ составляла 79 % и 91 % соответственно.

         Применялись три вида оперативных вмешательств. При латеральном подходе хирургический доступ был направлен на поперечный отросток или латеральный край суставного отростка позвоночника. После доступа идентифицировался корешок, по ходу корешка идентифицировался латеральный край корешкового отверстия. Если грыжа локализовалась у латерального края межпозвонкового отверстия проводилась латеральная фораминотомия путем удаления pars interarticularis или проведения латеральной фасетэктомии. При локализации грыжи у медиального края межпозвонкового отверстия типичная интерляминэктомия дополнялась  медиальной фораминотомией путем медиальной фасетэктомии или резекцией massa intermеdia. При необходимости резецировался латеральный край верхней дуги. Если  грыжа локализовалась внутри межпозвонкового отверстия, само отверстие было узкое, корешковый канал имел большую протяженность - проводилась полная фасетэктомия.  Латеральный подход выполнен у 6 больных с экстрафораминальной латеральной локализацией грыжи. У пяти больных с расположением грыжи внутри корешкового канала выполнена полная фораминотомия путем фасетэктомии, 13 больным с интрафораминальной медиальной локализацией грыжи удаление грыжи выполнено с расширенной интерляминэктомии, комбинированной с  латеральной фасетэктомией. Результаты оперативной техники представлены в таблице 1.

 

 

            

                        Вид хирургических вмешательств

             Вид грыжи

интерляминэктомия, медиальная фасетэктомия

полная фасетэктомия

латеральный подход

фораминальная медиальная

                13

            - -

           - -

фораминальная центральная

                 - -

             5

           - -

экстрафораминальная латеральная

                 - -

            - -

            6

 

         Результаты лечения представлены в таблице

 

     

                             Результаты хирургического лечения

     Вид грыжи

Полное выздоровление

Улучшение

Без изменений

Ухудшение

Всего

Экстремально латарльная грыжа

              -

         5

        1

         -

    6

Централно фораминальная

             2

         3

        -

         -

    5

Фораминальная медиальная

           1

        10

       1

       -

   13

        

Частота латеральных грыж дисков

колеблется по данным различных публикаций от 6%  до 10 % (7, 16, 41). В эту группу включены фораминальные  и экстрафораминальные латеральные грыжи, т.е. грыжи дисков расположены в просвете канала нервного корешка (межпозвонковом отверстии) и за его пределами с латеральной стороны (7). Фораминальные грыжи дисков подразделяются на фораминальные медиальные,  расположенные у входа в межпозвонковое отверстие; интрафораминальные, расположенные в межпозвонковом отверстии и фораминальные латеральные, расположенные у выхода с межпозвонкового отверстия (6, 12, 32). Последние вместе с экстрафораминальными латеральными грыжами объединяются понятием крайне латеральные грыжи дисков (37). Среди латеральных  грыж дисков 43 % обнаруживается на уровне  L5 - S1, 38 % на уровне  L4-5, 18 % на уровне L3-4, и 1 % на L2-3 уровне. Общая частота грыж каждого уровня составляет   6%  L5-S1 уровня, 4%  L4-5 уровня, и 18%  L3-4 уровня от всех грыж встречающихся на этом уровне (7, 18). Примерно такая же частота обнаружена и в нашем исследовании.

         В литературе существуют противоречия насчет специфичности клинической картины латеральных грыж дисков. Одни авторы полагают, что наличие грубого корешкового болевого синдрома, в основном корешков L4, L5, позитивного теста поднятия бедра, нетипичная для парамедианных грыж переднебоковая локализация боли, снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра как и слабость и самой мышцы, высокая частота сенсорных нарушений в сравнении с парамедианными грыжами являются характерными признаками латеральных грыж (4, 3, 22, 18, 9, 39, 34).  Другие полагают, что специфической клинической симптоматики, помогающей заподозрить латеральную грыжу, нет (7, 5).

         Среди нейровизуализирующих методов миелография имеет наименьшую диагностическую ценность и сопровождается большим количеством негативных результатов (7, 18). Так же она была малоинформативной в нашей  серии.  Наиболее информативным является применение СТ или МРТ исследования (4, 22, 40, 38, 9, 12, 11, 43). Сообщается о 82% и 85% эффективности СТ и МРТ соответственно.

         До середины 1980-х для удаления боковых грыж использовался подход расширенной ляминэктомии с удалением части или всего межпозвонкового сустава, удалением большей части верхней дуги (6, 16, 19, 20). Хотя удаление межпозвонкового сустава большинством хирургов рассматривается безвредной процедурой, было высказано соображение, что это  может вести к локальной дестабилизации позвоночника и послеоперационным болям псевдоартикулярного происхождения (24, 44). По этой причине после опубликования техники латерального подхода появилось много его сторонников (1, 7, 24, 29, 31, 15, 11, 16). Хирургический доступ при латеральном подходе направлен на латеральный край дуги, или на верхнюю границу апофизеального сустава (33). Для подхода к этим анатомическим образованиям некоторые авторы рекомендуют срединный разрез кожи, сопровождаемый  диссекцией мышц по направлению к суставному отростку, ретракцией  мышц латерально до достижения латерального края дуги, межпозвонкового сустава, поперечного отростка. Для визуализации грыжи и корешка может понадобиться произвести резекцию краниальной и латеральной части сустава ( 17, 26, 40, 41, 35, 45, 46, 47). Другие же полагают, что тангенциальный путь через парамедианный разрез дает более приемлемое поле хирургической деятельности (24, 32,33, 37, 13, 14). Существуют различия в хирургических подходах и поле обзора на различных уровнях позвоночника, обусловленные анатомическими особенностями. Так, на уровне L2-L3 для визуализации корешка, ганглия и латеральной грыжи необходимо удаление только нескольких миллиметров межсуставной части дуги (pars interarticularis) или края сустава (32, 8, 28). Операционное окно расположено между поперечным отростком сверху и верхним краем суставной фасетки. Грыжа диска на этом уровне обычно расположена под верхней частью межпозвонкового сустава. Латеральная граница межпозвонкового сустава на уровне L2-L3,  L3-L4 никогда не заходит за латеральный край тела позвонка. Это позволяет легко достичь латерального края отверстия и избежать резекции латеральной части суставного отростка (32). Другие анатомические соотношения характерны для уровня L4-L5  и особенно L5-S1. На этом уровне межпозвонковый сустав значительно перекрывает по расположению латеральный край тела позвонка, ширина дуги между верхним и нижним суставами значительно меньше, поперечный отросток расположен  каудальнее чем на верх лежащих отделах (32). Все эти анатомические особенности  затрудняют проведение латерального подхода на этом уровне (37,33). С учетом сложности подхода на этом уровне некоторые авторы предпочитают проводить латеральный подход исключительно для удаления экстрафораминальных латеральных грыж дисков (32, 28, 20). Другой точкой зрения является то, что  интерляминэктомия в комбинации с медиальной фасетэктомией  (7, 22, 5, 4,  )  или же тотальная фасетэктомия (23, 31) являются эффективными и крайне редко требуется проведения классического экстремально латерального подхода. Сообщается, что проведение  медиальной фасетэктомии с медиальной частичной внутренней фораминотомией и полной дискэктомией является крайне эффективной процедурой и не требует проведения  сложного латерального бокового подхода (16). Описано применение комбинированного подхода - интерляминэктомии с латеральным подходом (2, 20). Предложена геми-трансверзо-артро-педикулотомия с последующей фиксацией удаленного моноблока на место (23). Доступ обеспечивает хороший обзор всех невральных структур бокового выворота. При наличии грыжи латеральной экстрафораминальной локализации боковой подход является наиболее адекватным. В тоже время при наличии грыжи, расположенной у медиального края фораминального отверстия, более адекватной является интерляминэктомия, дополненная фораминотомией за счет медиальной фасетэктомии или удалением верхней части дуги (2, 20). При наличии анатомической особенности - длинного корешкового канала вместо межпозвонкового отверстия и локализации грыжи внутри отверстия (36) требуется проведение  тотальной фасетэктомии (20, 10).  Возможность того или иного доступа значительно зависит от ширины и длины межпозвонкового отверстия (46, 25, 27). В нашей тактике для удаления экстремально латеральных грыж мы применили латеральный тангенциальный подход у 2 больных и латеральный срединный у 4 больных. В случае когда межпозвонковое отверстие представляет собой длинный корешковый канал и грыжа расположена внутри канала, была применена тотальная фасетэктомия у 5 больных. При локализации грыжи у медиального края межпозвонкового отверстия была применена интерляминэктомия с медиальной фасетэктомией, дополненная удалением края верхней дуги. С целью достижения декомпрессии корешка в интерпедункулярном пространстве и наибольшего сохранения позвонкового сустава рекомендуется при латеральной фораминотомии производить не резекцию части сустава а резецировать pars interarticularis позвонковой дуги (40) В наших  выполненных 6 латеральных подходах мы применили исключительно вышеописанный вариант вмешательства.

         Хорошие результаты при удалении  латеральных вариантов грыж достигаются у 76% больных, в то же время при наличии радикулярного дефицита только у 21% больных наблюдается полный его регресс (22). Сходные результаты  получены в нашей серии. Хорошие результаты получено у  91% оперированных больных. Однако это касается только регресса болевого синдрома. Регресс корешкового дефицита достигнут в 16,6% больных.

         Т. О., для достижения хорошего результата в хирургии  экстремально латеральных грыж важно проведение адекватной дооперационной диагностики ( СТ и МРТ),  выбор адекватного хирургического подхода, базируясь на нейроанатомических особенностях и локализации грыжи в каждом конкретном случае.